Intoxicaciones

TEMA 28 PACIENTE INTOXICADO.

PARTE I Manejo general del paciente intoxicado

INTOXICACIONES AGUDAS

1.- Introducción y síndromes tóxicos.

2.- Epidemiología.

3..- Estudio del paciente intoxicado:

• Historia y exploración.

• Signos vitales.

• Alteraciones oculares.

• Alteraciones del estado mental y del tono muscular.

• Parámetros de laboratorio.

• Screening toxicológico.

• Consulta al Centro Toxicológico.

4.- Manejo del paciente intoxicado:

• Soporte vital (ABC).

• Coma Cocktail.

5.- Descontaminación digestiva:

• Técnicas de vaciado gástrico.

• Disminución de la adsorción.

• Catárticos.

• Irrigación intestinal total.

6.- Potenciación de la eliminación:

• Diuresis forzada y alcalinización de la orina.

• Múltiples dosis de Carbón activado

7.- Depuración extracorpórea de toxinas:

• Hemodiálisis.

• Hemoperfusión.

• Hemofiltración.

8.- Antídotos.

9.- Criterios de ingreso en UCI.

PARTE II Intoxicaciones específicas

PARTE I MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO

1. INTRODUCCIÓN

Tóxico: cualquier sustancia química que sea capaz de producir la muerte, heridas u otros efectos perjudiciales en el organismo.

Intoxicación: signos y síntomas resultantes de la acción del tóxico sobre el organismo.

Intoxicación aguda: cuando aparecen síntomas clínicos tras una exposición reciente a una dosis potencialmente tóxica de una sustancia química.

1.886 Laboratorio de Medicina Legal.

1.911 Instituto de Análisis Químico-Toxicológico.

1.935 Instituto Nacional de Toxicología.

1.971 Servicio de Información Toxicológica.

1.980 Grupo Inter-UCI de Toxicología Aguda.

Inicio de la Toxicología Clínica.

2. EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia: 1,7 - 3 % de las consultas asistidas en los Servicios de Urgencias, con una letalidad < 1 %.

Prevalencia: 0,5 - 2 casos por 1.000 habitantes y año.

El 70 % de las intoxicaciones son voluntarias (intentos de suicidio) y el resto involuntarias (accidentes, confusiones, sobredosis de drogas).

• American Association of Poison Control Centers.

• Año 2000: total de intoxicaciones 2.168.248.

• 1/3 Adultos, 2/3 Niños.

• Intencionados 71%.

• Una única sustancia 92 %.

• Formas de exposición (figura 1):

Oral 76 % Inhalación 8 %

Cutánea 6 % Otra 10 %

• Ingreso en UCI el 3 % (65.047 pacientes).

SUSTANCIAS MÁS LETALES

DIFICULTAD EN EL DIAGNÓSTICO

• Alto índice de sospecha.

• Alteración del estado mental.

• No historia de intoxicación.

• Síntomas inespecíficos.

• Síntomas enmascarados.

• Síndrome tóxico específico.

SÍNDROME TÓXICO ESPECÍFICO

3. ESTUDIO DEL PACIENTE INTOXICADO

HISTORIA (FAMILIARES, AMIGOS, ...) Y EXPLORACIÓN

• Nombre del medicamento o sustancia química.

• Cantidad aproximada (Nº pastillas, mL de líquido, ...).

• Vía de exposición.

• Tiempo transcurrido desde la exposición.

• Síntomas antes de acudir al Hospital.

• Vómitos (eliminación del tóxico, riesgo de aspiración).

• Historia de abuso de sustancias o intentos autolíticos.

• Historia de alteraciones psiquiátricas.

• Existencia de otras personas con los mismos síntomas.

• Agitación y alucinaciones.

• Estupor, coma, delirio, confusión, ...

• Nistagmus.

• Rigidez muscular, distonias, rabdomiolisis.

• Alteraciones CV: arritmias, HTA, hipoTA, ...

• Alteraciones pulmonares: ventilación, aspiración, broncoespasmo.

• Hiper o hipotermia.

• Otros.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- RESPIRATORIAS: broncoespasmo, cianosis, EAP no cardiogénico, hiper e hipoventilación, hipoxia...

- DIGESTIVAS: aliento oloroso, dolor y ulceración de la cavidad bucal, hematemesis, ictericia, ileo intestinal, náuseas y vómitos, sequedad de boca, sialorrea...

- NEUROLÓGICAS: acúfenos, agitación, delirio, psicosis, convulsiones, estupor, coma, mareo, inestabilidad, ...

- OCULARES: midriasis, miosis, nistagmus, papiledema, visión borrosa, pérdida visión

- CARDIOVASCULARES: arritmias vemtriculares, bradicardia, bloqueo AV, hipertensión, hipotensión, prolongación QRS, taquicárdia.

- CUTÁNEAS Y Tª: hiper o hipotermia, piel seca y caliente, ampollas, epidermolisis, sudoración intensa,...

- MUSCULARES: fasciculaciones, mioclonías, rabdomiolisis, ...

- APARATO URINARIO: insuficiencia renal, poliuria, retención urinaria,

- ENDOCRINO Y SISTEMA HIDROELECTROLÍTICO: hiperglucemia, hipoglucemia, hipernatremia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipopotasemia

SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA PRESIÓN ARTERIAL

HIPERTENSIÓN

• Anfetaminas

• Anticolinérgicos

• Cocaína

• Efedrina, ...

HIPOTENSIÓN

• Betabloqueantes

• Antagonistas del Calcio

• Cianuro

• Antidepresivos cíclicos

• Etanol

• Opiáceos

• Organofosforados

• Hipnóticos sedantes, ...

SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA FRECUENCIA CARDÍACA

TAQUICARDIA

• Anfetaminas

• Anticolinérgicos

• Cocaína

• Cianuro

• Antidepresivos cíclicos

• Etanol...

BRADICARDIA

• Betabloqueantes

• Antagonistas del Calcio

• Glucósidos digitálicos

• Gammahidroxibutirato

• Organofosforados

• Hipnóticos sedantes

• Teofilina, ...

SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

TAQUIPNEA

• Alcoholes

• Anfetaminas

• Anticolinérgicos

• Monóxido de carbono

• Organofosforados

• Salicilatos

• Teofilina, ...

BRADIPNEA

• Barbitúricos

• Etanol

• Gammahidroxibutirato

• Isopropanolol

• Opiáceos

• Hipnóticos sedantes, ...

SUSTANCIAS QUE AFECTAN A LA TEMPERATURA

HIPERTERMIA

• Anfetaminas

• Anticolinérgicos

• Antihistamínicos

• Antidepresivos cíclicos

• Cocaína

• Inhibidores MAO

• Teofilina

• Salicilatos, ...

HIPOTERMIA

• Alcohol

• Barbitúricos

• Monóxido de carbono

• Antidepresivos

• Hipoglucemiantes

• Opiáceos

• Hipnóticos sedantes

• Colchicina

• Litio, ...

ALTERACIONES OCULARES

MIOSIS:

• Barbitúricos

• Carbamatos

• Clonidina

• Etanol

• Opioides

• Fenotiacidas

• Fisiostigmina

• Pilocarpina, ...

MIDRIASIS:

• Anfetaminas

• Anticolinérgicos

• Antihistamínicos

• Cocaína

• Dopamina

• Ácido lisérgico

• Inhibidores MAO, ...

Nistagmus horizontal en intoxicación por alcohol, litio, carbamace-pina, quinina, primidona...

ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL Y SNC:

Convulsiones: anfetaminas, CO, cocaína, isoniacida, metanol, propia-nolol, antidepresivos, clorambucil, salicilatos, lidocaína, teofilina, ...

ALTERACIONES MUSCULARES

DISTONIAS

• Haloperidol

• Metoclopramida

• Olanzapina

• Fenotiacinas

DISQUINESIAS

• Anticolinérgicos

• Cocaína

• Risperidina

RIGIDEZ

• Fentanilo

• Sd. Neuroléptico

• Fenilciclidina

• Risperidona

SÍNDROME TÓXICO ESPECÍFICO

PARÁMETROS DE LABORATORIO

HIATO ANIÓNICO: el rango normal del anión gap es de 3-12 mEq/L. Un incremento > 20 mEq/L sugiere acidosis láctica, uremia, cetoacidemia, o diversas intoxicaciones.

Ojo con las causas que descienden el anión gap (↑ Ca, ↑ K, ↑ Mg, litio, hiperlipidemia, hipoalbuminemia...).

Hipoalbuminemia reduce por cada 1 gr./L el anión gap en 2.5 mEq/L.

Intoxicaciones que elevan el Anión gap: paracetamol, amiloride, ácido ascórbico, CO, cloranfenicol, colchicina, nitroprusiato, dapsona, epinefrina, etanol, ketamina, metformina, propofol, salicilatos, terbutalina, verapamil, metanol, ...

HIATO OSMOLAR: el valor normal de la osmolalidad plasmática es de 285-295 mOsm.

Osmolalidad = 1,86 (Na) + BUN/2,8 + Glucosa/18 + Etanol/4,6.

Las drogas de bajo PM y toxinas pueden incrementar la discrepancia entre la Osmolaridad medida y la calculada.

Intoxicaciones

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