Niño Hiperactivo

Hiperactividad en el niño preescolar: descripción clínica

J. Vaquerizo-Madrida

INTRODUCCIÓN

Al analizar clínicamente la conducta del lactante y el preescolar nos asalta una pregunta fundamental: ¿cómo entender la conducta del niño pequeño para poder definir posteriormente el concepto de hiperactividad? Y, ¿cómo comprender y acotar los límites entre la normalidad y los comportamientos patológicos?. Darwin [1] planteó que ‘ciertas emociones innatas del lactante se manifiestan a través de sus propias expresiones faciales y actividades musculares posturales’. Ese planteamiento resulta esencial para comprender cómo los pequeños expresan sus emociones y sentimientos antes de comenzar a hablar: a través de señales corporales, sonidos y expresiones faciales.

El TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) se manifiesta de forma distinta en cada etapa de la vida, en parte por el particular desarrollo del lóbulo frontal. Antes de los 7 años los niños con TDAH suelen ser especialmente hiperactivos e impulsivos. Después de esa edad la conducta se modula y comienzan a reflejarse la consecuencias del déficit de atención, el trastorno del aprendizaje y otros síntomas. Ese impacto académico se ha calculado que afecta al 70% de los escolares TDAH de 9 a 10 años de Suecia y a menos del 7% de los niños sanos.

Incluso el 15% del primer grupo necesitará educación especial individualizada [2]. Sabemos que la mitad de los escolares hiperactivos experimentará además dificultades interpersonales en el ámbito socioescolar.

En este trabajo se plantean las dificultades diagnósticas y los aspectos clínicos del diagnóstico diferencial de la hiperactividad antes de los 6 años, durante la etapa preescolar. El desarrollo de la exposición se centrará especialmente en torno al TDAH, por su mayor prevalencia y por ser del que contamos con mayor experiencia. Se presentan los resultados parciales de un proyecto de investigación sobre marcadores y predictores de hiperactividad en el niño pequeño.

Hiperactividad: definición y problemática

La hiperactividad es un desorden del desarrollo de la conducta caracterizado por una actividad motora disruptiva que impide que el individuo establezca adecuadamente sus lazos sociales y se comunique con normalidad, entendiendo la comunicación como una habilidad imprescindible para la socialización y el aprendizaje, ejes del desarrollo global del niño.

El impacto de este patrón de conducta sobre la familia, y en especial en el caso del TDAH, se liga más a los problemas del comportamiento que a la actividad motora per se, a la influencia negativa que ejerce sobre los hermanos del niño hiperactivo, y a los sentimientos negativos que todo ello genera en el seno familiar. La actitud de los padres, por tanto, al llegar a la consulta viene especialmente marcada por una incapacidad de manejar el comportamiento del sujeto, por un nivel muy alto de estrés, y por graves problemas de convivencia. Es indudable que cuanto más precoz sea la aparición de la sintomatología, más evidentes van a ser los problemas en el hogar.

La hiperactividad es, consecuentemente, uno de los principales motivos de demanda asistencial neuropediátrica. Entre la psicopatología infantil el TDAH ocupa el primer lugar (86% consultas atendidas), seguido de los trastornos del comportamiento disruptivo (61%) [3]. Y cada vez la edad a la que acuden nuestros pacientes es menor. La conciencia sobre el problema es creciente y tanto las familias como los profesionales que trabajan con ellos solicitan que el diagnóstico sea lo másprecoz posible.

Esto plantea una serie de problemas para el clínico, dado que la mayoría de las escalas de medición de la conducta y las baterías de estudio neurocognitivo están diseñadas para mayores de 6 años.

Por otra parte, considerando que el niño pequeño se encuentra en pleno proceso de desarrollo, no resulta complicado advertir que será difícil discriminar dónde está la fina línea que separa la normalidad de lo patológico.

La coincidencia en el tiempo de síntomas propios del TDAH con algunas conductas ‘propias’ de la edad hace que el curso de la Educación Infantil influya muy directamente en la consolidación del trastorno.

Algunas de las conductas sujetas a la maduración’ como las rabietas frecuentes, la falta de seguimiento de las reglas e incluso cierta agresividad fisiológica pueden extinguirse al llegar a la edad escolar si además han sabido moldearse de forma adecuada durante el primer ciclo.

Aquellos niños con conductas verdaderamente patológicas llegarán a la edad escolar con los síntomas característicos. A las dificultades del diagnóstico diferencial de la hiperactividad en el preescolar se añade la complejidad semiológica de ciertos procesos en sí mismos.

Esto es especialmente cierto en el caso de los trastornos del espectro autista (TEA), un continuo sintomático heterogéneo cuyos límites imprecisos en ausencia todavía de un marcador neurobiológico dificultan la puesta en marcha de estrategias diagnósticas precoces y definidas. Otros desórdenes de la conducta como el trastorno oposicional desafiante (TOD) se manifiestan de manera conjunta con el TDAH en la etapa preescolar, lo que complica el proceso diagnóstico de esos niños [4].

El debut del 75% de los casos de TDAH se estima que se produce antes de los 5 años, y la mayoría de las veces entre los 3 y los 4, aunque contamos con escasa experiencia al respecto.

Este dato tiene también implicaciones pronóstico puesto que cuanto más temprano debute el TDAH más posibilidades existen de que aumente su severidad, comorbilidad, disfunción social, familiar y cognitiva. Estos mismos ‘marcadores’ determinarán la persistencia o transitoriedad de la sintomatología en el futuro [5]

PACIENTES Y MÉTODOS

Para ilustrar esta discusión sobre hiperactividad se diseñó un primer estudio caso-control seleccionando un grupo de 50 niños con TDAH ‘puros’ atendidos en el Centro CADAN y en la Unidad de Neuropediatría del Hospital Materno Infantil de Badajoz, y una serie de 50 casos control escogidos entre niños sanos del área de Urgencias Pediátricas y Servicio de Preescolares del Hospital (Figura) [6]. La edad media de la casuística fue de 7,8 años.

Todos los casos fueron diagnosticados mediante los criterios del DSM-IV [7], correspondientes al fenotipo disatencional (15,5%), hiperactivo-impulsivo (13%) o combinado (66%). Se investigaron los antecedentes familiares, detectando algún ascendente cercano con el mismo problema en el 70,4% de los casos y, de manera sorprendente, sólo en el 4% en hermanos. Se analizaron los antecedentes prenatales y perinatales, incluyendo edad de la madre en el momento del embarazo (media: 27,9 años), curso del embarazo, tóxicos, parto y peso al nacer (media: 3.267 g).

La encuesta anamnésica incluyó la recogida de datos sobre tres aspectos de la conducta del niño durante los primeros 12 meses de la vida: 1) Irritabilidad diurna (excesivamente inquietos o tensos, llorones o continuamente irritables y muy sensibles a los ruidos y sobresaltos); 2) Trastornos en las conductas alimentarias (rechazo de las tomas, cólico del lactante, regurgitaciones o vómitos, excesivamente ‘caprichoso’ con las comidas), y 3) Disfunciones del sueño (dificultad para dormirse, sueño intermitente, despertares con llanto). El 33% de los casos de niños TDAH tenía antecedentes de alguno de ellos, siendo los más prevalentes el perfil de lactante irritable, con un 41%, y el perfil de trastornos del sueño (42,7%).

Para profundizar más en los aspectos evolutivos del TDAH se planteó una estrategia similar indagando sobre los determinantes clínicos sospechados durante los primeros 5 años de la vida [8]. Con ese objetivo se diseñó una encuesta que respondieron también con carácter de anamnesis los padres de 78 pacientes diagnosticados de TDAH mediante el DSM-IV.

Este cuestionario constaba de 4 apartados: 1) Los marcadores de hiperactividad que habíamos descrito previamente para el primer año de la vida: 2) Las particularidades del desarrollo del juego y sus preferencias en el uso de los juguetes; 3) Los marcadores generales sobre desarrollo psicomotor, y 4) La percepción general de los padres sobre su hijo (despistado-inatento, impulsivo, destructor, inmaduro, negativista, oposicional, otro). En total se consultaba sobre 28 ítems que las familias contestaban en la sala de espera de los dos centros (Tabla I).

Mediante el análisis matemático del modelo de Rasch [9] (Tabla II) intentamos acercarnos al patrón más típico del niño TDAH en menores de 5 años (raw score altos). Durante los primeros 12 meses estos pacientes son descritos como lactantes excesivamente inquietos y que sufren trastornos en las conductas alimentarias. Suelen tener problemas en el desarrollo gráfico y en el reconocimiento de la figura humana a través del dibujo y, desde muy temprano, comienzan a reflejar problemas en el aprendizaje.

Conductualmente son definidos como inquietos, impulsivos y despistados, con una preferencia por los juegos deportivos. Los niños otorgan a los juguetes su función adecuada aunque de manera desordenada, los desmontan y manipulan hasta su destrucción. Su juego es menos simbólico que el de otros niños y tienen menos predilección por los juguetes educativos. Esta encuesta recogió además la información sobre el tipo de juguete preferido.

No hubo diferencias significativas en ninguna categoría. Los niños más hiperactivos juegan con muñecas, bicis, coches y aviones, de la misma forma que los que habían tenido menos puntuación (raw score más

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