Papanicolaou

A. ANATOMÍA DEL CUELLO UTERINO

El cérvix uterino, constituye la parte más distal del útero y es de forma cilíndrica, se halla separada del cuerpo uterino por la unión fibro-muscular o itsmo que corresponde al orificio cervical interno, la porción inferior comunica con la vagina, a través del orificio cervical externo. Este mide 3 cm de longitud y 2,5 cm de diámetro. La inserción de las cúpulas vaginales permiten identificar dos porciones, la supravaginal y la intravaginal, esta última puede ser visualizada con la utilización de un espéculo o valvas lo que hace posible el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las afecciones del cérvix uterino, fundamentalmente las relacionadas con el cáncer cérvico uterino. La porción superior es conocida como labio anterior y la porción inferior como labio posterior. El orificio cervical externo (OCE) es puntiforme y redondeado en la nulípara. Y en forma de "S" itálica en las multíparas. Si durante el proceso de parto se producen laceraciones quedan cicatrices residuales que deforman el cérvix.

B. HISTOLOGÍA DEL CÉRVIX

El cérvix normal se compone de dos diferentes tipos de epitelios

• Cilíndrico mono estratificado secretor que se encuentra en el canal cervical medio y el cérvix superior

• Pavimentoso poliestratificado de origen en el seno urogenital (exocérvix).

El epitelio pavimentoso estratificado está formado por cuatro estratos:

o Estrato basal o germinativo, el más profundo

o Estrato para basal o espinoso profundo

o Estrato intermedio o espinoso superficial

o Estrato superficial

El epitelio cilíndrico tapiza tanto la parte superficial endocervical como las criptas y digitaciones y está dispuesto siguiendo pliegues longitudinales de los cuales se desprenden pliegues menores en dirección oblicua hacia el Orificio Cervical Interno, se dice que asemeja al tronco y las ramas de un árbol y por eso recibe el nombre de "árbol vitae". La unión escamo columnar (UEC) adopta posiciones diferentes según la edad, la descripción clásica describe que esta unión es brusca, "en golpe de hacha", encontrándose los dos tipos de epitelios en un punto, que en condiciones normales coinciden con el Orificio Cervical Externo. Cuando esta unión está por fuera del OCE, cubriendo el epitelio glandular parte del exocérvix es lo que denominamos ectopia, muy frecuente en la adolescente. En la post menopausia por el contrario se encuentra hacia el interior, no siendo visible a la colposcopía.

Agrupadas entre las células cilíndricas y la membrana basal se encuentran las células de reserva o células subcilíndricas, de origen mullenario capaces de diferenciarse en células cilíndricas o en células escamosas por el proceso de: metaplasia escamosa o pueden multiplicarse dando cuadros de hiperplasia. El límite entre el epitelio pavimentoso y el epitelio cilíndrico se denomina unión escamo columnar, en posición diferente según la edad.

Ciclo Cervical

En la primera fase del ciclo y bajo la acción de los estrógenos, el moco cervical es más abundante, fluido y filante (de 6 a 10 cm) y a medida que avanza la fase proliferativa y lo extendemos en una lámina y se deja secar, cristaliza en forma de helechos.

En la segunda fase del ciclo disminuye rápidamente la filancia, la fluidez y la cristalización, por inhibición de los estrógenos por la progesterona.

Vascularización sanguínea

Proviene de las ramas cérvico vaginal y vaginal de la arteria uterina para lo cual se describen cuatro zonas de distribución:

• Primer estrato: Zona profunda situada en el estroma constituida por un plexo de vasos anastomóticos.

• Segundo estrato: Originado en el anterior, vasos dispuesto en empalizada y de trayectoria perpendicular y oblicua con respecto al epitelio superficial

• Tercer estrato: Estos vasos perforantes terminan en una red vascular basal paralela a la superficie

• Cuarto estrato: De estos vasos salen capilares terminales que se juntan en el tejido laxo subepitelial formando asas.

Zona de transformación normal

La sustitución del epitelio mucíparo por epitelio pavimentoso se conoce como transformación normal y el área en que se produce este fenómeno como zona de transformación normal.

C. CANCER CERVICO-UTERINO

El cáncer es una enfermedad caracterizada por un crecimiento anormal de las células del cuerpo. El cáncer se identifica de acuerdo a la parte del cuerpo en que aparece primero, aunque se propague a otras áreas posteriormente. Si el cáncer se origina en el cuello uterino, se denomina cáncer de cuello uterino. El cuello uterino es la parte más baja y estrecha que sirve de entrada al útero. El cuello uterino conecta la parte superior del útero con la vagina.

El cáncer de cuello uterino afecta a éste y al extremo inferior del útero. La gran mayoría de cánceres cervicales son carcinomas de células escamosas (planas) que revisten el cérvix. El desarrollo de cáncer de cérvix es gradual y toma años. Las primeras anormalidades detectables en las células superficiales del cérvix se denominan displasias, que es un estado anterior a la malignidad. Ésta podrá evolucionar a cáncer preinvasivo, que sólo se propaga a las capas más superficiales del cérvix, y posteriormente se extiende a las capas más profundas y a otros órganos de la pelvis.

D.TIPOS HISTOLÓGICOS DE CÁNCER CERVICOUTERINO

La Organización Mundial de la Salud reconoce dos tipos histológicos principales de cáncer invasivo: Carcinoma de células escamosas, que constituye cerca del 75% de todos los casos y el adenocarcinoma que constituye cerca del 15-25% de todos los casos. Otros tipos de carcinoma como el carcinoma adenoescamoso, adenoide quístico y carcinoma metastásico constituyen el restante 3-5% de casos. Las técnicas de detección oportuna han disminuido la mortalidad principalmente debidas al carcinoma de células escamosas; sin embargo, la prevalencia del adenocarcinoma no ha tenido un impacto significativo por la realización de Papanicolaou

i. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DEL CÉRVIX

Éstos son a su vez clasificados a su vez en queratinizados o no queratinizados. Los carcinomas queratinizados pueden ser bien diferenciados o moderadamente diferenciados y están compuestos de grandes células tumorales. Los carcinomas no queratinizados (carcinomas pobremente diferenciados) pueden ser de tipo de células grandes o de células pequeñas. Los cánceres verrucosos verdaderos del cérvix son raros.

ii. ADENOCARCINOMA CERVICAL

Son menos frecuentes y a pesar que cada tipo es diferente histológicamente no es infrecuente que dos o más formas histológicas de adenocarcinoma se encuentren en el mismo tumor. Típicamente surgen del endocérvix, pueden ser más difíciles de detectar por inspección visual del cérvix. El tipo de adenocarcinoma más frecuentemente encontrado en el cuello uterino es el adenocarcinoma mucinoso de tipo endocervical. Estos tumores pueden infiltrar de manera profunda hacia el estroma del cérvix, algunas veces con extensión parametrial y metástasis a ganglios sin una destrucción importante del exocérvix. Además existen otras variantes histológicas que incluyen el carcinoma endometrioide, villoglandular, mesonéfrico seroso, tipo intestinal y en anillo de sello. El adenocarcinoma de células claras del cérvix es asociado con la exposición in utero al dietiletilbestrol (DES), diagnosticado en mujeres jóvenes, se ha asociado a células de apariencia benigna, tiende a ser recurrente.

iii. CARCINOMA ADENOESCAMOSO

Consiste en un componente glandular maligno y un componente escamoso maligno, ocupando aproximadamente la tercera parte de los carcinomas cervicales con diferenciación glandular, es pobremente diferenciado, algunas veces se asocia a eosinofilia, de crecimiento rápido, con una diseminación regional temprana y un incrementado riesgo de recurrencia después de la terapia quirúrgica o radioterapia.

iv. TUMORES NEUROENDOCRINOS DEL CÉRVIX

Se dividen en tumores carcinoides típicos y atípicos, en carcinomas neuroendocrinos de células grandes o de células pequeñas y en carcinoma de células pequeñas no diferenciado. Son similares a los que aparecen en pulmón o tubo digestivo. Los carcinomas de células pequeñas no diferenciados son histológicamente similares al carcinoma de células anaplásicas del pulmón. Estos tumores son agresivos, con metástasis a distancia, incluyendo hueso, hígado, piel y otros sitios. Las metástasis cerebrales pueden ocurrir en la enfermedad avanzada, pero usualmente son precedidas por metástasis pulmonares.

E. FISIOPATOLOGÍA

El canal cervical medio y el cérvix superior están compuestos por epitelio columnar secretor, originado embriológicamente de la invaginación de los conductos müllerianos. Existe un pequeño potencial neoplásico para este tipo de células. La vagina y el ectocérvix distal están compuestos de epitelio escamoso, estas células escamosas reemplazan las células columnares mullerianas originales cuando se forma el canal uterovaginal. Existe un pequeño potencial neoplásico para este tipo celular. La unión escamo-columnar es el punto donde las células escamosas y columnares se encuentran. Esta unión se encuentra típicamente entre el ectocérvix central y el canal cervical inferior, pero la localización varía a lo largo de la vida de la mujer, por el desarrollo fetal y la menopausia. La unión escamocolumnar original es una zona de transformación. La

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