Colestasis intrahepática del embarazo

Orphanet J Rare Dis . 2007; 2: 26.

Publicado en línea el 29 de mayo de 2007 doi:  10.1186 / 1750-1172-2-26

PMCID: PMC1891276

PMID: 17535422

Colestasis intrahepática del embarazo

Thomas Pusl 1 y Ulrich Beuers 2Autor correspondiente

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Abstracto

La colestasis intrahepática del embarazo (PIC) es un trastorno colestásico caracterizado por (i) prurito con inicio en el segundo o tercer trimestre del embarazo, (ii) elevadas aminotransferasas séricas y niveles de ácidos biliares, y (iii) alivio espontáneo de los signos y síntomas en el interior dos o tres semanas después del parto. El ICP se observa en 0.4-1% de los embarazos en la mayoría de las áreas de Europa Central y Occidental y América del Norte, mientras que en Chile y Bolivia, así como en Escandinavia y los Estados Bálticos, aproximadamente 5-15% y 1-2%, respectivamente, de embarazos están asociados con ICP. Los factores genéticos y hormonales, pero también los factores ambientales pueden contribuir a la patogénesis de la PIC. La colestasis intrahepática del embarazo aumenta el riesgo de parto prematuro (19-60%), tinción con meconio del líquido amniótico (27%), bradicardia fetal (14%), sufrimiento fetal (22-41%),μ mol / L. El ácido biliar hidrófilo ácido ursodesoxicólico (10-20 mg / kg / d) se considera hoy como el tratamiento de primera línea para la colestasis intrahepática del embarazo. Se recomendó la administración en la semana 38 cuando se estableció la madurez pulmonar.

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Nombre de la enfermedad y sinónimos

Colestasis intrahepática del embarazo

Colestasis obstétrica Ictericia recurrente del embarazo

Prurito gravídico

Icterus gravidarum

Ictericia idiopática del embarazo

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Definición

La colestasis intrahepática del embarazo (PIC) es un trastorno colestásico caracterizado por prurito, aminotransferasas séricas elevadas y niveles de ácido biliar con inicio en el segundo o tercer trimestre del embarazo, y alivio espontáneo de los signos y síntomas dentro de dos a tres semanas después del parto [ 1] . 2 ].

En la primera descripción de ICP en 1883, Ahlfeld describió el prurito y la ictericia materna en el último trimestre del embarazo desapareciendo después del parto [ 3 ].

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Epidemiología

ICP se ha observado en casi todos los grupos étnicos, pero hay una variación geográfica relevante en la incidencia de ICP [ 1 , 4 ]. La incidencia de PIC fue más alta en Bolivia y Chile varias décadas atrás (hasta 14% de todos los embarazos anteriores a 1975), particularmente entre los indios araucanos de Chile (27.6%) y los indios aimaras de Bolivia (13.8%) [ 5 - 8 ], pero ha disminuido considerablemente en estos países más recientemente a menos del 2% de todos los nacimientos hoy en día [ 7 ]. En los países escandinavos y bálticos, la PIC ocurre en hasta el 2% de todos los embarazos, mientras que en otras regiones de Europa, Asia, América del Norte y Australia la incidencia informada es inferior al 1% [ 1 , 7 , 9] Si bien la incidencia ha disminuido recientemente en las regiones de alta incidencia, aumentó en las áreas de baja incidencia, posiblemente como reflejo de la concienciación sobre la enfermedad [ 4 , 7 ]. ICP es más común en los meses de invierno en Chile y Escandinavia [ 10 , 11 ], y en gemelares y embarazos múltiples [ 12 ].

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Manifestaciones clínicas y pruebas bioquímicas

El prurito es el principal síntoma clínico de la PIC. El prurito puede ser leve y tolerable para algunos pacientes, pero también puede ser muy severo e incapacitante. Puede perjudicar considerablemente la calidad de vida del paciente, causando falta de sueño, sufrimiento psicológico e incluso pensamientos suicidas. El prurito es más severo al anochecer, con una predilección por las palmas de las manos y las plantas de los pies, y no está asociado con ninguna lesión cutánea específica. Por lo general, se presenta en el tercer trimestre, después de las 30 semanas de gestación, pero se han descrito casos raros que se desarrollan entre las 6 y 10 semanas [ 9 , 13 , 14 ]. La ictericia leve con niveles séricos de bilirrubina conjugada solo moderadamente elevada ocurre en 10 a 15% de los casos [ 9 , 15] La ictericia generalmente se desarrolla de 1 a 4 semanas después del inicio del prurito, pero ocasionalmente puede ser el síntoma inicial [ 16 , 17 ]. La esteatorrea subclínica se puede ver junto con la malabsorción de grasa, lo que puede conducir a una deficiencia de vitamina K que da como resultado un prolongado tiempo de protrombina y una hemorragia posparto [ 18 , 19 ]. La incidencia de formación de cálculos biliares y colecistitis (índice de frecuencia 3,7) es más alta en las mujeres con antecedentes de PIC (así como en sus familiares de primer grado) que en la población normal [ 20 ]. El dolor abdominal, el malestar general y otros síntomas constitucionales son poco frecuentes.

Las principales alteraciones bioquímicas son las elevaciones de los ácidos biliares séricos y las actividades aminotransferasas [ 21 ]. Los niveles séricos de ácidos biliares totales pueden aumentar 10-100 veces por encima del rango normal y se observaron tasas más altas de complicaciones fetales con los niveles de ácido biliar en ayunas materna que exceden 40 μ mol / L [ 22 - 25 ]. En ICP, el ácido cólico se eleva más que el ácido chenodeoxcholic con un aumento en la relación molar habitual de cólico sérico a ácido chenochenodeoxcholic, mientras que la proporción de ácidos biliares conjugados a la glicina a taurina disminuye [ 13 , 26 - 28 ]. De interés, un subgrupo de mujeres embarazadas sanas asintomáticas con un total de ácidos biliares séricos por encima del límite normal superior de 11μ M en la última gestación y pruebas hepáticas en suero normales se han definido recientemente como hipercolesterolemia asintomática del embarazo (AHP) [ 29 , 30 ]. La composición de ácidos biliares en mujeres con PIC reveló un cambio hacia un patrón más hidrofóbico con niveles más altos de ácido litocólico y ácidos biliares no conjugados, lo que sugiere que estas alteraciones podrían ser parámetros adicionales útiles en el diagnóstico diferencial de PIC y AHP [ 30 ]. Las aminotransferasas séricas también se elevan 2-10 veces por encima de lo normal en 20-60% de los pacientes con prurito, y pueden exceder 1000 U / L en casos excepcionales [ 1 , 9 , 10 , 16 , 31] Las aminotransferasas séricas pueden permitir seguir mejor a los pacientes con PIC después del inicio del tratamiento con AUDC que los niveles séricos totales de ácido biliar en ayunas que inicialmente aumentan debido a un aumento en los niveles séricos de ácido ursodesoxicólico (AUDC). Las concentraciones séricas de gamma glutamil transpeptidasa son normales o moderadamente elevadas en la mitad de los pacientes, alcanzando hasta cuatro veces los límites normales superiores [ 9 , 13 ]. Los niveles séricos de fosfatasa alcalina pueden aumentar hasta 7-10 veces lo normal, pero son difíciles de interpretar debido a la elevación de la isoenzima placentaria [ 32 ].

Resultado materno

El pronóstico materno es bueno y los síntomas se resuelven rápidamente después del parto, acompañados por la normalización de las pruebas hepáticas en suero [ 28 ]. Las anomalías persistentes deben llevar a la reconsideración de otras enfermedades hepáticas crónicas subyacentes, como la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria o la hepatitis C crónica, que pueden estar asociadas con el desarrollo de prurito durante el final del embarazo. ICP recurre durante embarazos posteriores en 45-70% con severidad variable de episodios recurrentes [ 9 ].

Resultado fetal

ICP aumenta el riesgo de parto prematuro (hasta 19-60%) [ 9 , 33 , 34 ], tinción con meconio de líquido amniótico (hasta 27%) [ 35 ], bradicardia fetal (hasta 14%) [ 35 ], sufrimiento fetal (hasta 22-41%) [ 11 , 33 , 36 ], y pérdida fetal (hasta 0.4-4.1%) [ 33 , 37 , 38 ], particularmente cuando se asocia con niveles de ácido biliar en suero en ayunas> 40 μ mol / L [ 25 ]. Los niveles séricos de ácido biliar en ayunas y la gravedad del prurito en el momento del diagnóstico fueron predictores independientes del parto prematuro en un análisis reciente (Kondrackiene et al.., presentada). Curiosamente, los datos más recientes muestran una marcada disminución de las complicaciones fetales [ 25 , 39 - 42 ], posiblemente en parte debido a una mayor conciencia de la enfermedad, un seguimiento más cercano y una gestión con experiencia en los centros especializados. Las autopsias de los mortinatos muestran signos de anoxia aguda con hemorragia petequial serosa y pulmonar sin retraso del crecimiento intrauterino [ 18 , 35 , 43 ]. La patogénesis de las complicaciones fetales aún no se conoce bien, aunque se ha sugerido un papel para los ácidos biliares o los metabolitos tóxicos de los ácidos biliares [ 4].] Se demostró que los ácidos biliares inducen la contracción de las venas coriónicas de la placenta, y la sensibilidad miometrial de las mujeres sanas a la oxitocina se incrementó después de la incubación con ácido cólico [ 44 , 45 ]. La infusión de ácido cólico en corderos fetales estimula la motilidad colónica y aumenta la incidencia de meconio [ 46 ]. En un estudio prospectivo de ICP en pacientes con niveles de ácido biliar> 40 μ mol / L, la frecuencia de paso de meconio fue del 44% en comparación con el 22% en un grupo con solo leve ICP [ 25 ].

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