Digestivo: Diarrea Crónica

48 Digestivo: Diarrea Crónica

INTRODUCCIÓN:

La diarrea refleja un aumento en la pérdida a través de las heces de sus principales componentes: agua y electrolitos.

En la práctica clínica se define a la diarrea como la evacuación de deposiciones blandas o líquidas por un periodo mayor de cuatro semanas. No se usa ni aumento de la frecuencia ni aumento de peso de las deposiciones; el concepto de peso se usa solamente con fines de investigación, porque es la única manera de objetivar las pérdidas y en ese contexto se entiende por diarrea la eliminación de más de 230 gramos diarios de deposición.

La diarrea crónica es un síntoma de presentación frecuente, tanto en las consultas de medicina de familia como en las de digestivo. Se estima que >5% de la población sufre diarrea crónica y que cerca del 40% de estos sujetos son mayores de 60 años. La lista de causas que pueden ocasionar diarrea crónica es extensa, y a menudo se hace necesaria la realización de múltiples pruebas diagnósticas antes de llegar a un diagnóstico definitivo.

BASES ANATOMOFISIOLOGICAS:

El intestino humano es un órgano complejo de longitud variable, oscilando entre 3 y 8 m, dependiendo de características individuales y de las técnicas empleadas en su medida (radiológicas, quirúrgicas, post-mortem), con una especialización bien definida desde el punto de vista morfológico y funcional en intestino delgado y grueso. (1,2)

La función principal del intestino es conseguir una adecuada incorporación de nutrientes al organismo, y esto se lleva a cabo a través de los procesos de digestión y absorción de los nutrientes, que se producen básicamente en el intestino delgado, y con una absorción específica según nutrientes y tramo intestinal. Una característica fundamental de esteórgano es la morfología del epitelio intestinal con el aumento de la superficie de absorción gracias a la especialización de la mucosa en pliegues, estos en vellosidades intestinales y la membrana apical del enterocito en microvellosidades, multiplicándose de esta manera la superficie de absorción hasta llegar a los 200 m2. Es importante recordar que para que exista una adecuada digestión y absorción de nutrientes es necesaria no solo la integridad funcional del intestino delgado y grueso sino una adecuada secreción biliar y una función correcta del páncreas exocrino. (1,2)

SUPERFICIE DE ABSORCIÓN

El intestino constituye una superficie de absorción de agua, electrolitos y otros nutrientes. Al igual que los demás segmentos del tubo digestivo, la pared del intestino delgado está compuesta, del exterior al interior, por cinco capas: 1) la serosa; 2) la muscular, formada por dos capas de fibras musculares lisas, una externa longitudinal y otra interna circular; 3) la submucosa, formada por tejido conjuntivo denso que contiene células dispersas, así como por las glándulas de Brunner en el duodeno, 4) la muscularis mucosae, que está constituida por una capa delgada de fibras musculares, y 5) la mucosa, formada por un epitelio de una sola capa que recubre un tejido conjuntivo denominado «<lámina propia». Es en la mucosa donde se ubican los principales mecanismos que controlan la absorción del agua y los electrólitos. (1,2)

El intestino posee una superficie de absorción que se multiplica por varios sistemas: las válvulas conniventes, las vellosidades y las microvellosidades. Las válvulas conniventes o pliegues del Kerckring son repliegues transversales de la submucosa recubierta por la muscularis mucosae y la mucosa. Miden hasta 1 cm de diámetro, lo que las hace visibles macroscópicamente, y el intestino delgado tiene alrededor de 1.000 millones en su conjunto. El área de la superficie luminal de la mucosa del intestino delgado se aumenta 600 veces por la presencia de estos pliegues, las vellosidades y las microvellosidades. Las vellosidades intestinales son proyecciones de la mucosa en forma de dedos de guante u hojas, cada una de ellas tiene un vaso linfático que se comunica con los vasos linfáticos de la mucosa y que se agrandan para formar un seno pequeño cubierto por células endoteliales; entre el epitelio y el seno central se encuentra una red de vasos sanguíneos. Cada vellosidad intestinal está recubierta por una capa de células epiteliales denominadas -enterocitos, y en la base de las vellosidades se encuentran las criptas de Lieberkühn o glándulas intestinales. (1,2)

ABSORCIÓN

Primeramente, debemos comenzar por entender que existen varias estructuras en el enterocito que desempeñan la función de absorber sodio (Na), agua (H2O), cloro (CI) y nutrientes; dichas microestructuras se denominan «intercambiadores», o exchangers, y funcionan como una especie de bomba de intercambio (de ahí proviene su nombre); de entre las isoformas que destacan son tres las de mayor importancia: NHE1, NHE2 y NHE3. (1,2)

El exchanger NHE1 se encuentra solamente en la membrana basolateral del enterocito y tiene la función de controlar el pH gracias a que secreta bicarbonato (HCO), tiene también la función de mantener la homeostasis del volumen circulante.

Los otros dos NHE se localizan en la membrana con borde en cepillo en posición apical en el intestino delga do y también en el colon. El NHE3 es el que representa mayor importancia debido a que se encarga de la mayor absorción salina fisiológica.

Existen, a su vez, dos puntos clave de suma importancia para entender el mecanismo fisiológico de la absorción a nivel intestinal:

La glucosa, la galactosa y los aminoácidos son absorbidos por la membrana con borde en cepillo vía «acarreadores», una especie de «chaperones», debido a que se acoplan al Na para poder introducirse en el enterocito. Este acoplamiento permite al soluto orgánico ser transportado hacia adentro del enterocito. (1,2)

1. Los solutos orgánicos se mueven del enterocito vía membrana basolateral hacia la corriente plasmática y, de modo, asimilan nutrientes y componentes útiles para el organismo. Este tipo de transporte ejercido por los solutos orgánicos y el Na es realizado por difusión facilitada. (1,2)

SECRECIÓN

Debido a que no es posible para los enterocitos transportar activamente todo el líquido, la secreción está ligada a la creación de un gradiente osmótico que arrastra el agua hacia la luz intestinal. Los canales de cloruro apicales, como el CFTR (CFTR es un canal de cloruro regulado por monofosfato de adenosina cíclico [AMPC) que se expresa predominantemente en la cripta intestinal y, en menor medida, en la región de las vellosidades), son los principales generadores de este motor osmótico. La secreción de cloruro a través de canales apicales se basa en un potencial de membrana constante negativo que se genera por la corriente de fuga a través de los canales de potasio basolaterales y una concentración intracelular constante de cloruro que se mantiene por el cotransportador NaK2C1. (1,2)

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