Taller MT. Fármacos: Metrotexate prednisona

Taller MT

Género Femenino

Edad: 30 años

Comorbilidades: Fumadora

Antecedentes familiares: Varios familiares en primer grado con artritis reumatoide 

paraclínicos: Anticuerpos antinucleares (Negativo), Proteína C reactiva (Normales), Velocidad de sedimentación globular (Elevada), Factor reumatoide (Elevado) y Antipéptido cíclico citrulinado (Elevado)

Farmacos: Metrotexate prednisona

Caso clínico: “Una mujer de 30 años acudió al médico general quejándose de dolor intermitente en las articulaciones de las muñecas y los tobillos. Un interrogatorio más detallado reveló que había experimentado rigidez matutina ocasional y una sensación de hormigueo en las extremidades. Negó cualquier dolor de cabeza o síntomas constitucionales más allá de una leve fatiga. Dijo que le habían hecho pruebas de ANA y factor reumatoide en el pasado y ambas fueron negativas. Una investigación adicional reveló que el paciente tiene antecedentes familiares positivos de artritis reumatoide. En el examen físico, el paciente expresó dolor leve a la palpación en ambas muñecas. El resto del examen fue no contributivo. La paciente afirmó que había estado tomando ibuprofeno y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) con solo una pequeña mejoría en sus síntomas. El dolor y la rigidez articular del paciente mejoraron después de iniciar el metotrexato y la prednisona; sin embargo, el paciente experimentó efectos secundarios, incluido un aumento de peso secundario a la prednisona, y decidió suspender el medicamento. A pesar de continuar con el metotrexato según lo prescrito, la paciente acudió nuevamente a su reumatólogo con síntomas que empeoraban, como hinchazón y rigidez de las articulaciones, principalmente localizados en las manos y las muñecas. El examen físico mostró articulaciones marcadamente inflamadas con sinovitis identificada en las articulaciones MCP, PIP de las manos y las muñecas.

Artritis Reumatoidea

Daniel Felipe García

Tercer semestre de medicina

Universidad del Rosario _______________________________________________________________

Introducción

La artritis reumatoidea es una enfermedad crónica, inflamatoria, autoinmune, de etiología desconocida que afecta sobre todo las articulaciones diartrodiales. La efectividad del tratamiento va a variar en cada paciente, por lo tanto, se debe priorizar la eficacia y costo-efectividad de los medicamentos. A partir de esto se opta por la medicina personalizada que permite predecir el tratamiento más eficaz, menos toxico y más costo-efectivo al priorizar objetivos individuales de prevención, tratamiento y rehabilitación para así reducir reacciones adversas, mejorar la adhesión al tratamiento y subsecuentemente reducir gastos en salud [1].

Predicción

La susceptibilidad y el pronóstico de la AR son importantes para calcular el riesgo individual de cada paciente. Algunos factores como un ambiente hormonal al ser mujer, toxinas (cigarrillo) y estrés son factores predictores que nos pueden ayudar a orientar el tratamiento. La AR tiene una gran carga genética especialmente visto en la agregación familiar, en donde los pacientes de primer grado con AR van a tener a un aumento de 2 a 5 veces del riesgo de desarrollar la enfermedad dependiendo de la prevalencia en la población estudiada [6]. Lo que subraya la importancia de hacer estudios genéticos en familiares de la paciente descrita anteriormente como un GWAS en busca de polimorfismos como son HLA-DRB1 que están relacionados con la activación y señalización de linfocitos T, que representan 1/3 del riesgo de presentar AR, los cuales no se le realizaron a la paciente [3]. En los criterios diagnósticos de la AR están presentes los biomarcadores para predecir la evolución de la enfermedad y describir los diferentes fenotipos de esta, entre los más importantes esta el factor reumatoide y anticuerpos contra las proteínas citrulinadas que van a ser fundamentales para predecir a tiempo la enfermedad de AR, los cuales fueron los últimos estudios que se tomo la paciente y a su vez están la VSG y la proteína c reactiva que nos permiten monitorear la respuesta al tratamiento [4]. Estos biomarcadores tienen el objetivo de comenzar un tratamiento farmacológico oportuno, obteniendo una mejor respuesta con las drogas antirreumáticas, disminuyendo así la mortalidad [5].

Prevención

Es importante tener un diagnóstico oportuno sumado a una buena promoción de salud  y educación del paciente. Los factores genéticos van a tener una estrecha correlación con los factores exposiciones al ser una enfermedad multifactorial. Esta interacción sinérgica entre las variaciones genéticas y factores ambientales como fumar que es uno de los factores de riesgo más importantes de la AR, puede llegar a inducir mecanismos epigeneticos aumentando el riesgo de la AR.  En el caso propuesto al ser un paciente de alto riesgo, al tener familiares de primer grado con AR, ACPA/RF(+) se deben hacer recomendaciones para disminuir el riesgo como dejar de fumar, se puede recomendar asistir a un grupo de apoyo, bajar de peso, reducir el estrés, una dieta balanceada, y tener una buena higiene oral para prevenir la periodontitis. También puede hacerse una intervención farmacológica, por ejemplo, suplementar vitamina D, la infusión de Rituximab a pacientes con alto riesgo, y actualmente se está estudiando la administración de metrotexate y glucocorticoides para la prevención en pacientes con alto riesgo, para prevenir o retrasar el inicio de la enfermedad [6].

Personalización

Las decisiones para elegir un tratamiento oportuno deberían estar basadas en las características individuales de cada paciente. En el cual el metrotexate es el DMARDs más utilizado al ser relativamente seguro, eficaz y barato siendo el fármaco que se le recomienda a la paciente en el caso, pero aproximadamente un 30% de personas van a tener falla terapéutica con metrotexate por el desconocimiento del mecanismo de acción sumado a la aparición de polimorfismos, lo cual hace difícil predecir quien va a tener una buena respuesta farmacológica. Por lo tanto, a partir de medir la información genética e inflamatoria con biomarcadores se podría estimar la respuesta a diferentes opciones terapéuticas, las cuales no se realizaron a la paciente en el caso descrito, siendo un pilar importante en la medicina personalizada [7].

Participación

Para hacer posible una medicina integral y personalizada es de vital importancia tener pacientes empoderados, comprometidos e informados. Para lograr este objetivo es fundamental  explicar las bases de la enfermedad al paciente e infórmale sobre todos los efectos adversos , para que la paciente ya este preparada a las consecuencias. La cual en el caso no se hizo una revisión adecuada con el paciente y al subirse de peso la paciente dejo de tomarlo. También se puede recomendar que se inscriba a ArtritisPower que es una red de información manejadas por pacientes, con el fin de involucrar pacientes en el procesos de investigación al reportar síntomas de acuerdo a

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