TALLER INTRODUCCION AL USO CLÍNICO DE LOS FÁRMACOS DE ACTIVIDAD EN EL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

TALLER INTRODUCCION AL USO CLÍNICO DE LOS FÁRMACOS DE ACTIVIDAD EN EL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO.

Lea detenidamente los casos enumerados y responda cada una de las preguntas:

1. Paciente de sexo femenino, 18 años, cuyo cuadro con los siguientes datos clínicos: “caída de párpados, dificultad para masticar alimentos y debilidad muscular generalizada” de aproximadamente dos meses de evolución. Luego del interrogatorio se establece la presencia de diplopía y astenia. Examen físico: Presión Arterial:90/60, Frecuencia Cardiaca: 84/minuto, Frecuencia Respiratoria: 18/minuto; ptosis palpebral, diplopía bilateral y limitación de movimientos masticatorios y de apertura y cierre de las manos. Todo lo anterior es más evidente luego de los movimientos voluntarios repetidos de los grupos musculares respectivos. El resto del examen está dentro de los parámetros de normalidad. Con base en los datos obtenidos se plantea como impresión diagnóstica Miastenia Gravis. Mencione etiopatogenia, clínica, estudios para diagnóstico, diagnóstico diferencial y que grupo de medicamentos puede ser útil en el tratamiento de este paciente, seleccione uno y anote: presentación, dosis, efectos adversos, contraindicaciones y cuál es el mecanismo de acción del medicamento formulado.

R/ Miastenia Gravis

Etiopatogenia

Es una enfermedad autoinmunitaria que, por lo general, se asocia a autoanticuerpos dirigidos contras los receptores de acetilcolina. En adultos jóvenes predomina en el sexo femenino, mientras que en adultos mayores tiene una mayor incidencia en el sexo masculino. Se dice que el 85% de estos pacientes tienden a presentar anticuerpos contra los receptores de acetilcolina postsinápticos, y la mayoría del resto de los pacientes tienen anticuerpos contra la proteína del sarcolema del receptor tirosina cinasa específico del músculo. Estos anticuerpos tienen mecanismos de acción diferentes. Los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina producen una agregación y degradación de los receptores y, a su vez, dañan la membrana postsináptica mediante la fijación del complemento, como consecuencia a esto, se presentan alteraciones morfológicas en las membranas postsinápticas y se pierden los receptores de acetilcolina, disminuyendo consigo la capacidad de las miofibrillas para responder a la acetilcolina. Los Autoanticuerpos dirigidos contra el receptor de tirosina cinasa específico del músculo no fijan complemento, si no que interfieren en la circulación y el agrupamiento del receptor de acetilcolina en el interior de la membrana del sarcolema, dando como resultado o efecto neto la disminución de la función del receptor de acetilcolina. (1)  

Clínica

• Debilidad fluctuante y fatiga muscular variable que empeora con el esfuerzo y a menudo a lo largo del día.
• Es frecuente en estos pacientes la diplopía y la ptosis por afectación de los músculos extraoculares.
• Debilidad generalizada intensa.
• Afectación muscular focal en músculos del cuello, hombro, músculos faciales, músculos respiratorios y bulbares. La debilidad de los músculos bulbares puede producir dificultad para hablar, para masticación y la deglución. (1)  

Estudios para diagnóstico  

• Prueba de Tensilón: se realiza generalmente con el cloruro de edrofonio endovenoso. La dosis inicial es de 1 mg, seguida de 2, 3 y 5 mg en intervalos de tres a cinco minutos. Se aconseja realizar la prueba en condiciones de doble ciego con la administración de una solución fisiológica como placebo. Se debe disponer de una jeringa con atropina para controlar los síntomas gastrointestinales o, en casos raros, de bradicardia e hipotensión. La prueba debe realizarse con mucho cuidado en pacientes con asma o arritmias cardíacas. Es de gran utilidad en pacientes con ptosis o debilidad de los músculos extraoculares y tiene una sensibilidad del 80-95% en pacientes con Miastenia Gravis ocular (MGO). Se han descrito falsos positivos en pacientes con enfermedad de neurona motora, síndrome de Guillain-Barré, síndrome miasténico, tumores de la hipófisis y neuropatías oculares diabéticas. Un 20% de los pacientes con MGO tiene una prueba falsa negativa. (2)
• Pruebas serológicas: La demostración de los anticuerpos AChR y/o MuSK, presentes en aproximadamente el 90% de los pacientes con enfermedad generalizada, proporciona la confirmación de laboratorio de la Miastenia Gravis. En aquellos con enfermedad puramente ocular, la sensibilidad de las pruebas para determinar los autoanticuerpos es considerablemente menor, ya que solo aparecen aproximadamente en la mitad de los pacientes. (3)
• Pruebas electrofisiológicas: Estas son la estimulación nerviosa repetitiva y la electromiografía de fibra única, siendo un complemento importante de las pruebas serológicas para confirmar el diagnóstico. La estimulación nerviosa repetitiva es la prueba utilizada con mayor frecuencia, se realiza colocando un electrodo de registro en el músculo que deseamos estudiar, que detecta la estimulación que realizamos sobre el nervio motor que lo inerva, se considera anormal si la intensidad de la señal decae tras realizar alrededor de 10 repeticiones, siendo lo normal que esta señal siempre fuese la misma, hay que resaltar que esta respuesta decreciente no es específica de la Miastenia Gravis, pudiéndose ver en otras enfermedades de la motoneurona y la transmisión neuromuscular. La Electromiografía de fibra única es una técnica más exigente y sensible que la estimulación nerviosa repetitiva, pero está menos disponible, consiste en comparar los potenciales de acción de dos fibras musculares inervadas por el mismo axón motor y  el retraso de conducción de la una con la otra se conoce como «jitter». (3)

Diagnóstico diferencial

Cuando se inician los síntomas de la Miastenia Gravis se tiende a confundir con múltiples cuadros clínicos y se debe diferenciar a los pacientes que presentan debilidad muscular, con respecto a los que presentan el Síndrome Fatiga Crónica (SFC), o aquellos que se encuentran asténicos por diversas causas clínicas.  Después que sean evaluados por la debilidad miasténica, es importante diferenciarlos de los casos de síndromes miasténicos congénitos, síndromes miasténicos inducidos por drogas, síndromes miasténicos Eaton-Lambert, síndromes miasténicos diversos: como la miopatía benigna de Walton, enfermedad nutricional de Japón. También es importante diferenciarla de patologías que ocasionan un síndrome de Oftalmoplejía externa extrínseca tales como la distrofia miotónica, las miopatías congénitas, las atrofias musculares espinales, la parálisis supranuclear progresiva. Por último, se debe comparar con los cuadros neurológicos que ocasionan debilidad generalizada y toma ocular como son, la trombosis del seno cavernoso, la esclerosis múltiple, dermato-polimiositis, las neuropatías periféricas y craneales, además de la enfermedad tiroidea. (2)  

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