Evaluación económica

ACTIVIDAD UNIDAD 3.

 Competencia

El estudiante estará en capacidad de explicar la importancia de la Evaluación Económica en Salud, sus requerimientos y técnicas más utilizadas junto con sus costos y beneficios asociados

 Resultado de aprendizaje

 Explico la importancia de la Evaluación Económica en Salud, sus requerimientos y técnicas más utilizadas junto con sus costos y beneficios asociados, para establecer las alternativas de inversión en salud más viables

Actividad

Basándose en el material de estudio de la unidad 3, así como otros recursos relacionados en la bibliografía del curso, elaboren una presentación interactiva donde expliquen la

importancia de la Evaluación Económica en Salud,

sus requerimientos y técnicas más utilizadas junto con sus

costos y beneficios asociados para la determinación de alternativas de inversión más viables

(Evidencia Cada estudiante entrega en la plataforma Moodle el material interactivo elaborado grupalmente y el link del video de YouTube donde demuestra que comprende la importancia de la Evaluación Económica en Salud, sus requerimientos y técnicas más utilizadas junto con sus costos y beneficios asociados para la determinación de alternativas de inversión más viables).

En un medio exigente como el sistema general de seguridad social en salud, son vitales los directivos que deben toman decisiones relacionadas con, como invertir el tiempo y los recursos, la toma de decisiones afecta directamente la calidad y promedio de vida de la población, por que comprende el mejoramiento de las condiciones de salud.

Las posibles situaciones, soluciones y recursos necesarios, se deben replantear los programas. Para realizar una evaluación económica, se debe ser visionario y estudiar varias direcciones para conseguir los resultados. La idea es que todas las personas que toman decisiones puedan valorar las opciones que existen y generen bienestar en las poblaciones en el presenten y en el futuro.

Con la evaluación económica se puede ofrecer información útil para los directivos que toman decisiones a responder preguntas relacionados con el manejo de los recursos del sector salud, si es conveniente invertirlos, evaluando la relación costo-efectividad y costo-beneficio vs la mejora del estado de salud de la población.

Los resultados se pueden identificar, medir y valorar con métodos económicos, por ejemplo, evaluar como sostener la efectividad de los programas, cuál será la inversión mientras se implementa y desarrolla.  Los determinantes de la salud interactúan entre sí y con otros factores, para generar estrategias efectivas con múltiples componentes.

Las estrategias pueden operar en con múltiples programas en diferentes niveles y diferentes estrategias, con retos concretos que evalúan la efectividad y su evaluación económica, algunas guías explican los pasos de cómo evaluar y aplicar métodos económicos.

la evaluación económica tiene un carácter político, social y técnico, es necesario tener un equipo interdisciplinario, para planificar la evaluación y ya con la información, aprovechar los resultados.

“La evaluación económica es el análisis comparativo de líneas alternativas de acción en función tanto de sus costos como de sus consecuencias” (Drummond et al., 1997).

Éste es el objetivo de la evaluación económica.

La evaluación económica está fundamentada en comparar y elegir entre dos o más opciones o alternativas de acción con las limitaciones de presupuesto.

En segundo lugar, la evaluación incluye costos y consecuencias, haciendo énfasis en los Recursos (personas, tiempo, infraestructura y equipos) decidir la mejor forma de invertirlos.

La evaluación económica es un ejercicio estructurado, con las siguientes acciones:

• describir el contexto de decisión y perspectiva a partir de los cuales se hará el análisis.

• Especificar el interrogante que se va a abordar.

• Describir las opciones que se evidenciaron.

• Identificar, medir y valorar los costos de cada opción.

• Identificar, medir y valorar las consecuencias de cada opción

• Actualización de los costos y consecuencias con distintos momentos.

• analizar la sensibilidad para evaluar las incertidumbres entre otros factores, por la falta de información.

• Interpretación de los resultados de la evaluación y la presentación de recomendaciones.

La evaluación económica trata principalmente de evaluar la eficiencia técnica y la eficiencia de asignación, en relación entre lo que se invierte en recursos, insumos y costos y lo que se obtiene beneficios, productos y resultados.

Eficiencia técnica: se refiere a evitar el derroche. En sentido estricto, la noción de eficiencia técnica se refiere a lograr el máximo producto de una determinada cantidad física del insumo, o bien, usar el mínimo nivel de insumos requeridos para lograr un nivel determinado de producto.

Eficiencia de asignación: la noción de eficiencia de asignación se refiere a la combinación y la distribución correctas de programas o servicios. Es decir, ¿es correcto el equilibrio entre las diferentes formas de promoción de la salud? y ¿es correcto el equilibrio entre atención de la salud y promoción de la salud? o ¿podríamos obtener mejores resultados haciendo más de una cosa y menos de otra?

Básicamente, mientras que la eficiencia técnica se relaciona con el proceso de producción —es decir, cómo obtener la mayor cantidad de producto a partir de un conjunto determinado de recur- Introducción a la evaluación económica 2 Organización Panamericana de la Salud p13 sos—, la eficiencia de asignación hace referencia a la distribución más conveniente de dichos productos entre las personas —es decir, cómo obtener el mejor valor posible asegurándose de que los servicios se asignen a las personas que más se beneficiarán con ellos—. No sólo eficiencia sino también equidad Ya se ha destacado que la promoción de la salud no sólo tiene que ver con promover la salud, sino también con reducir las desigualdades en este campo (por ejemplo, entre hombres y mujeres, o entre clases sociales u otros grupos sociales). De esta manera, nos interesa no sólo la eficiencia sino también la equidad. Equidad hace referencia a justicia. La preocupación no es únicamente cuánto se produce a qué costo, sino también cómo se distribuyen estos costos y beneficios de modo que se pueda apreciar si lo que se está haciendo reduce o no las desigualdades. La opción eficiente no siempre es la más equitativa, porque las intervenciones que benefician a los grupos marginados pueden no ser tan efectivas o pueden ser más costosas para implementar.

¿Por qué hay tantas formas de evaluación económica? Existen cinco formas distintas que la evaluación económica puede asumir:

• Análisis de minimización de costos

• Análisis de costo-efectividad

• Análisis de costo-consecuencia

• Análisis de costo-utilidad

• Análisis de costo-beneficio

Lo único que diferencia a estas formas de evaluación es el método que se utiliza para medir e incorporar en el análisis los beneficios de las intervenciones evaluadas (Tabla 1). Esto es importante, sin embargo, porque determina el tipo de pregunta que la evaluación puede responder. En esencia, el análisis de minimización de costos, el análisis de costo-efectividad y el análisis de costo-consecuencia atañen a preguntas de eficiencia técnica. El análisis de costo-beneficio es la única técnica económica que puede abordar interrogantes de eficiencia de asignación (y, por esto, también puede responder interrogantes sobre eficiencia técnica). El análisis de costo-utilidad se encuentra en algún punto entre estos dos extremos. Puede responder a preguntas referidas a la asignación, pero sólo cuando lo único que cuenta son los resultados de salud. ¿Es suficiente la evaluación económica? Además del costo y el efecto, la eficiencia y la equidad, también es necesario considerar la factibilidad de la intervención. Esto incluye su factibilidad técnica (¿se cuenta con las aptitudes humanas y otras posibilidades de recursos para implementar la intervención?); su factibilidad financiera (¿se puede costear la intervención?); y su factibilidad social (¿la intervención es aceptable para la población objetivo, y sus costos y beneficios se distribuyen conforme a las prioridades sociales?). Introducción a la evaluación económica 2 p14 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud Tipo de análisis Análisis de costobeneficio (ACB) Análisis de costoefectividad (ACE) Análisis de costo-utilidad (ACU) Análisis de costo-consecuencia Análisis de minimización de costos (AMC) Evaluación de costos Unidades monetarias Unidades monetarias Unidades monetarias Unidades monetarias Unidades monetarias Evaluación de beneficios Unidades monetarias Unidades naturales de salud AVAC (Años de Vida Ajustados por Calidad) Unidades naturales (como en ACE) pero no limitadas a un resultado único Ninguna; se asume que los resultados son los mismos. Característica Método diseñado para valorar y comparar todos los costos (C) y beneficios (B) de las intervenciones en términos monetarios equivalentes. Constituye un indicador absoluto de la “bondad” de la intervención. Una intervención debería implementar sólo si B-C>0 o si B/C>1 Este método valora los costos (C) en términos monetarios, mientras que los beneficios se expresan en unidades naturales de salud o resultado de efectividad (E). Permite realizar comparaciones entre opciones con el mismo indicador de efectividad. Una intervención con una relación C/E más baja generalmente es preferible a una con una relación C/E más alta. Este método estima los costos en términos monetarios y los beneficios se expresan en AVAC (unidades que incorporan la duración de la vida y la calidad de vida). Es una modificación del ACE. Establece un perfil de todos los cambios importantes para que no se omita ninguno. El AMC simplemente mide los costos relativos de una intervención, tomando como supuesto que los resultados son iguales. Puntos fuertes Permite comparar programas que generan diferentes tipos de resultados, tanto dentro del sector salud como fuera de él. La comparación de resultados de salud es útil para los responsables de la toma de decisiones en temas de salud. Se pueden comparar intervenciones del mismo tipo que necesitan los mismos recursos. Puede comparar intervenciones con amplias gamas de resultados y de diferentes sectores. Proporciona una medida de resultado en común para que puedan compararse intervenciones diferentes. Puede comparar programas nuevos con otros programas que se evaluaron con este método. Asegura de que se reconozcan todos los resultados de importancia. Es la forma más sencilla de evaluación económica. Desafíos Resulta difícil asignar un valor monetario a los resultados de la intervención. El equipo de evaluación debe resolver las cuestiones éticas relacionadas con la asignación de un valor monetario a las mejoras logradas en el bienestar de las personas. Sólo se pueden comparar intervenciones que tengan resultados en la misma unidad de medición. Se limita a una única dimensión de efectividad, por lo que no puede capturar los resultados multidimensionales de la mayoría de los programas de promoción de la salud. No existe un consenso respecto de cuál es el mejor método para evaluar la calidad de vida. Muchas intervenciones de promoción de la salud ofrecen beneficios adicionales más allá de la ganancia de salud. Los AVAC pueden no ser susceptibles a cambios pequeños en el nivel individual, aun cuando estos cambios puedan ser sustanciales en lo que respecta a la población. Puede ser difícil determinar si una intervención es efectiva en caso de que algunos resultados mejoren mientras que otros empeoran. Son muy poco frecuentes los casos en que los resultados son equivalentes. TABLA 1/ Resumen de las características fundamentales de los diversos métodos de evaluación económica La evaluación 3 económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades Introducción El proceso para realizar una evaluación económica es muy estructurado. Diferentes autores pueden describir los pasos en formas algo distintas, pero la esencia es la misma. En general, existe un consenso entre economistas acerca de lo que se necesita hacer. Por ejemplo, la mayoría concuerdan en la necesidad de ajustar el valor de costos y beneficios que ocurren en diferentes momentos, para hacerlos comparables, pero podrían discrepar respecto de la tasa a la cual los futuros costos y beneficios deberían actualizarse y si para los beneficios debería usarse la misma tasa que para los costos. Los pasos generales se describen aquí. Las áreas donde podría existir cierto desacuerdo y las áreas de índole más técnica que requieren de una explicación más detallada se incluyen aparte en una serie de notas técnicas. Pueden pasarse por alto sin demasiadas consecuencias. Para ayudar a los lectores que recién se inician en la evaluación económica a entender mejor los pasos y su importancia, se ilustran algunos de los puntos tratados mediante una serie de ejemplos extraídos de la bibliografía de investigación. Sin embargo, la evidencia económica existente relativa a la promoción de la salud tiene un alcance extremadamente limitado. De los aproximadamente 500 estudios que se han publicado en inglés, más del 45% se relaciona con intervenciones clínicas, como la vacunación, y otro 40% se relaciona con intervenciones en el estilo de vida que abordan los factores en el plano individual (Rush et al., p15 2004). La distribución de la evidencia publicada en español sigue un patrón similar (CEDETES, 2003). Donde fue posible, se han elegido casos prácticos que reflejan la naturaleza multidimensional y multisectorial de la promoción de la salud, pero en algunas instancias son las intervenciones sencillas las que mejor ilustran los puntos tratados. Los problemas que pueden presentarse al intentar aplicar estos pasos en intervenciones más complejas se analizan en la sección 4. Paso 1/ Describir el contexto de las decisiones El primer paso en el proceso de evaluación es describir el contexto en el cual se llevará a cabo y en el cual se usarán los resultados. Este paso comprende la descripción del contexto, las personas y sus características socioeconómicas y culturales, la capacidad local para la promoción de la salud, la disponibilidad de idoneidad profesional, la infraestructura local, etcétera. Esto es, todo lo que ayude a determinar el éxito o el fracaso de la intervención y que sea necesario para aquellos que leerán los resultados con miras a exportar un programa exitoso a su propia comunidad. El contexto de decisión también incluye cierta información sobre los responsables de la toma de decisiones: quiénes son, cuáles son sus objetivos y cuál es el marco temporal. En esta etapa, también deberían especificarse claramente el problema que se aborda y las metas (o resultados esperados) de la intervención. Otro punto por definir es el alcance de la evaluación y, en especial, la perspectiva que se adoptará. La perspectiva del análisis es el punto de vista desde el cual se analizarán los costos y beneficios de la intervención (Gold et al., 1996). El análisis puede llevarse a cabo desde diversas perspectivas, entre ellas, la del organismo responsable de financiar la intervención, del sector público en general, o en un sentido más amplio, una perspectiva de la sociedad en la que se incluyan todos los costos y beneficios, independientemente de quién pague los primeros o quién disfrute de los últimos. Seguidamente se analiza la elección de la perspectiva. Por último, una descripción del contexto de decisión, probablemente también necesite tener en cuenta otros programas de promoción de la salud vigentes o implementados anteriormente, si se considera que alguno de ellos podría repercutir en la efectividad del programa nuevo que se evaluará. Elección de la perspectiva La implementación de cualquier intervención impondrá costos a una variedad de actores.También puede haber muchos tipos diferentes de beneficiarios. Generalmente, la promoción de la salud involucra a muchos sectores de la sociedad; por ende, es posible que la adopción de la perspectiva de un organismo individual conduzca a una evaluación parcial que puede excluir importantes costos y beneficios, simplemente porque pertenecen a otros sectores. Los programas de desarrollo infantil temprano, por ejemplo, generan costos para los ministerios de educación y beneficios para los sectores de salud y de justicia penal. Una intervención que parece poco rentable desde la perspectiva de un organismo individual puede, de hecho, ser muy valiosa cuando se consideran todos los beneficios. De igual modo, una intervención que parece ser ventajosa para un organismo, en términos La evaluación económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades 3 p16 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs 3 Organización Panamericana de la Salud p17 de costos, puede no ser tan recomendable desde una perspectiva social cuando se consideran los costos que recaen en otros organismos y personas. Para verificar esta posibilidad, es útil exponer toda la información de costos y beneficios a través de un balance. ¿Qué perspectiva debería adoptarse? Lo recomendable es tratar por todos los medios de adoptar una perspectiva social, a menos que haya fundamentos para no hacerlo. En general, las intervenciones de promoción de la salud requieren la utilización de recursos de la sociedad y, por ello, se justifica que la evaluación económica sopese todas las consecuencias en cuanto a los costos y beneficios de las opciones que se consideran. Una perspectiva social también evita los posibles sesgos en la evaluación, ocasionados por desatender los costos en que incurren organismos o grupos aparte del organismo principal de financiación, o por ignorar los beneficios que pueden no considerarse como resultados de salud por sí mismos (p. ej., empoderamiento o mayor capacidad comunitaria). ¿Por qué no adoptar una perspectiva social en todos los casos? Una razón es que no siempre es necesaria. La recolección de datos normalmente es más costosa cuando se usa una perspectiva social, pero puede no agregar nada significativo a una evaluación que se lleve a cabo desde una perspectiva institucional o de organismo en particular. Una perspectiva social brinda una descripción completa de los costos y beneficios, incluida su distribución, pero esto podría no modificar las conclusiones del ejercicio. La información adicional quizá sea un lujo de alto precio. Consideraciones especiales para la promoción de la salud Si bien la perspectiva de la sociedad es la ideal, el equipo de evaluación tiene que decidir acerca de la perspectiva y, en algunas circunstancias, una más estrecha podría ser aceptable. EJEMPLO/ No siempre se necesita una perspectiva social El programa del detector de humo en Oklahoma ofrece un buen ejemplo de por qué una perspectiva social no siempre es necesaria. El programa distribuyó detectores de humo a viviendas de la ciudad, para reducir las lesiones producidas por incendios domésticos. Los costos del programa incluían aquellos inherentes a las alarmas, su mantenimiento y las baterías de repuesto, un costo sustituto del tiempo que los voluntarios donaron para distribuir la alarma (sobre la base de los salarios que habrían recibido de otro modo), los costos asociados con el daño causado por el incendio, los costos de atención de la salud. Los resultados eran lesiones fatales y no fatales ocasionadas por incendios así como cambios en la producción causados por la reducción de lesiones. La evaluación adoptó tanto una perspectiva social como una más estrecha de la atención sanitaria. El costo del programa para el organismo de salud fue$498.000 (de EE. UU.). La reducción en las lesiones produjo “ahorros” en el uso de atención sanitaria valuada en casi $15 millones y, así, la intervención fue efectiva y generó ahorros por un valor mayor que sus costos. Los costos para la sociedad en su conjunto fueron ligeramente superiores, de $530.000, debido a los voluntarios; pero el “rendimiento” social fue considerablemente mayor, debido a la mayor producción derivada de la reducción en la mortalidad y morbilidad relacionadas con el ausentismo, valuada en $15 millones. De esta manera, en este caso, no se ganó nada sustancial mediante la adopción de la perspectiva social. La conclusión que se puede extraer —que la distribución de detectores de humo en forma gratuita en los hogares representa una buena inversión— es la misma en ambos casos. —Haddix AC, Mallonee S, Waxweiller R, Douglas MR. Cost effectiveness of a smoke alarm giveaway program in Oklahoma City, Oklahoma. Injury Prevention, 2001: 7: 276-281 La evaluación económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades 3 p18 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud Si se adopta una perspectiva más acotada, entonces corresponde al equipo de evaluación asegurarse de que no se ignoren costos o beneficios importantes. Una perspectiva social será fundamental si la intervención es verdaderamente multisectorial, ya que entonces los costos afectarían a diversos organismos. Una intervención puede ser económicamente eficiente desde la perspectiva de la sociedad EJEMPLO/ Balance de los costos y beneficios sociales Si se adopta una perspectiva social, podría ser útil considerar la posibilidad de usar un balance para tabular los costos y beneficios. El balance garantiza que las transferencias de recursos de un organismo a otro se contabilicen correctamente o no se cuenten por duplicado. La Tabla que se muestra a continuación se extrajo de la evaluación del Peri Preschool Program en los EE.UU. (Barnet 1985). Si bien ya tiene varios años y no es estrictamente una intervención de promoción de la salud (aunque probablemente tenga efectos de salud), la evaluación tiene muchas características en común con una buena evaluación de promoción de la salud. El programa era una intervención de educación temprana para niños de familias de escasos recursos. En la tabla se resumen algunos de los costos y beneficios (financieros), y se muestra el efecto neto sobre el conjunto de la sociedad y un desglose del efecto neto para los participantes del programa y los contribuyentes que aportaron los fondos. Costos y beneficios del Perry Preschool Program Costos y beneficios (dólares de EE. UU. de 1988) Sociedad Participantes Contribuyentes Programa preescolar -12.570 0 -12.570 Cuidado infantil asistencial 770 770 0 Ahorros en los costos escolares 5.500 0 5.500 Reducción del delito 1.260 0 1.260 Aumento en las ganancias 620 470 150 Reducción de la asistencia social 50 -500 550 Subtotal a los 19 años de edad -4.370 740 -5.110 Costos de educación superior -670 0 -670 Reducción del delito 1.500 0 1.500 Aumento en las ganancias 15.590 12.590 3.000 Reducción de la asistencia social 1.070 -10.740 11.820 Subtotal from age 19 on 17.500 1.830 15.650 BENEFICIOS NETOS TOTALES 13.130 2.570 10.540 Los costos se muestran como negativos. El costo del programa fue de $12.570, monto que se presenta aquí como un costo para los contribuyentes y para la sociedad en general. Sin embargo, este costo se compensó en cierto grado por un ahorro en los costos de escolaridad después del programa (de $5.500) y ahorros para otros sectores (a través de reducción del delito, por ejemplo). El mayor beneficio se obtuvo en la forma de mayores ganancias que los “graduados” del programa podrían recibir, un beneficio que era compartido entre los participantes ($12.590) y el contribuyente ($3.000). Este ejemplo también muestra la importancia del marco temporal. Para la edad de 19 años, el programa seguía siendo un costo neto para la sociedad. Sólo cuando se consideran los beneficios que se extendieron más allá del cumpleaños número 19 del niño, se observa que el programa genera beneficios por un mayor valor que sus costos (cabe aclarar que la tabla excluye los beneficios intangibles provenientes de la reducción del delito, la mejor educación y empleo). —Barnet WS. Benefit-cost analysis of the Perry Preschool program and its policy implications. Educational Evaluation and Policy Analysis 1985; 7: 333-342 en su conjunto, pero puede resultar difícil generar apoyo para su implementación si, por ejemplo, la mayoría de los costos recaen en un organismo mientras que otro aprovecha los beneficios. Para las intervenciones multisectoriales y multiniveles de promoción de la salud, será necesario entender la distribución y equidad de los costos y beneficios, en especial si la intervención está diseñada para llegar a las poblaciones más marginales. Los interrogantes que los promotores de salud y el economista tienen que preguntarse en este paso son: Si se recomienda una perspectiva más acotada (que la social), ¿hay costos y beneficios significativos que inciden en otros organismos que se omitirán y modificarán la conclusión? ¿La perspectiva que se adopta nos permite cuantificar los efectos distribucionales? ¿La perspectiva que se adopta nos permite abordar la equidad? Paso 2/ Especificar el interrogante que se aborda La evaluación económica tiene que brindar información que ayude a los responsables de la toma de decisiones a elegir entre usos alternativos de los recursos. Es crucial que el interrogante planteado se especifique adecuadamente de modo tal que la evaluación suministre las clases correctas de información. Es, por ende, bastante probable que el economista dedique una gran cantidad de tiempo al comienzo de una evaluación debatiendo con el equipo para asegurarse de que la pregunta sea apropiada. Entre los interrogantes adecuados para la evaluación económica se incluyen: ¿Cuál de dos o más opciones logra un objetivo determinado al menor costo? Para un presupuesto determinado, ¿cuál de dos o más opciones logra la mayor mejoría de los resultados? ¿Sería mejor reducir el gasto en el programa A y reasignar los recursos al programa B? Si se aumentó la inversión en un programa de promoción de la salud, ¿los beneficios extras conseguidos justificarían los costos adicionales? ¿Es el programa vigente, a su escala actual, meritorio desde el punto de vista económico? La pregunta planteada para la evaluación también debe poder responderse dentro de las limitaciones impuestas por el contexto de decisión. Una característica de cada una de las preguntas enumeradas es su especificidad. Una pregunta como “¿es la promoción de la salud más efectiva en función del costo que el tratamiento?” puede ser de gran interés para los decidores, pero no se puede contestar. ¿Qué formas de promoción de la salud se tratan aquí? ¿Con qué tipos de tratamiento se compararán? ¿Qué aspectos de la efectividad son de interés?, y ¿son estos aspectos comparables con la prevención y la cura? Así mismo, una pregunta como “¿cuál es el costo de este programa?” no es una pregunta económica. En esta instancia, no hay comparación ni consideración de los resultados. La especificación correcta del interrogante es importante por otro motivo. Determina el enfoque a la evaluación económica (es decir, el método) que debe adoptarse. Las primeras tres preguntas enumeradas pueden responderse con análisis de costo-efectividad, costo-consecuencia o costo-utilidad (la naturaleza de los resultados de cada programa determinará cuál de los métodos es más conveniente). Las preguntas (4) y (5) requieren un análisis de costo-beneficio en el que los valores del público se incorporen directamente en la evaluación. Más adelante se mostrará cómo hacerlo. The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs 3 Organización Panamericana de la Salud p19 Con frecuencia, la pregunta que la evaluación debe responder es formulada por quienes planean usar sus resultados, ya sean responsables de la toma de decisiones, investigadores o partes interesadas en la promoción de un programa o intervención determinada. Lo ideal es que en esta etapa participe el economista, ya que es quien mejor sabe qué tipos de preguntas puede responder una evaluación económica. Un debate entre partes interesadas, ejecutores y el equipo de evaluación acerca de los objetivos, los resultados, el alcance y los indicadores de éxito de la intervención ayudará a perfeccionar la pregunta o el plan de evaluación. Consideraciones especiales para la promoción de la salud El conocimiento de la intervención de promoción de la salud, y especialmente sus objetivos, productos, alcance deseado y los indicadores que podrían usarse para vigilar la efectividad, permite identificar qué tipos de preguntas económicas son más pertinentes y qué preguntas sean probablemente respondidas dentro de las limitaciones de la evaluación. En el plano de una intervención individual, las preguntas para la evaluación económica en promoción de la salud pueden comparar inversiones dentro de los programas (por ejemplo, una forma de programa de actividad física en comparación con otra) o entre programas si el resultado de interés es el mismo (por ejemplo, actividad física en comparación con el abandono del hábito de fumar, cuando los resultados se midan en función de las mejoras en los Años de Vida Ajustados por Calidad). De hecho, si la salud es el único resultado de interés, también se pueden comparar programas entre sectores (educación de seguridad vial en comparación con imposición de los límites de velocidad, por ejemplo). En el caso de intervenciones multisectoriales y multiniveles de promoción de la salud, hay algunas preguntas que el promotor de salud y el economista en salud deben preguntarse en este paso: ¿La pregunta planteada cumple los objetivos que se han establecido los promotores de salud o los responsables de la toma de decisiones? ¿La pregunta planteada cumple todos los objetivos de interés o refleja adecuadamente la intención de la intervención? ¿Cuál es el modelo lógico para la intervención? ¿Qué objetivos pueden medirse? ¿Cuáles son los límites de evidencia disponible para los productos, procesos o resultados de la intervención? ¿Qué conocimientos (provenientes de la bibliografía) se tienen acerca de las conexiones entre los elementos del modelo lógico correspondiente a esta intervención? ¿De qué manera afecta esto el tipo de pregunta planteada? En la sección 4, se describen otras consideraciones especiales para la promoción de la salud en este paso, cuando se torna más complejo. Paso 3/ Identificar y describir las opciones Luego de especificar el problema y la pregunta que se deben abordar, el siguiente paso consiste en identificar las medidas por tomar para resolver el problema. Cada una de estas opciones es un candidato en potencia para la evaluación. En algunos casos, se argumentará que no existe ninguna alternativa al programa que se evaluará. Si esto fuera cierto, no sería necesaria la evaluación económica. Si no hay alternativa, no hay eleccioLa evaluación económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades 3 p20 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud nes para hacer y, por ende, no hay necesidad de evaluar nada. Sin embargo, en realidad casi siempre hay una opción. No necesariamente tiene que ser entre dos programas de promoción de la salud. A veces, la opción es entre prevención y tratamiento (las primeras evaluaciones a la vacunación infantil adoptaron esta forma). En otros casos, la pregunta se referirá a la incorporación de un nuevo programa en el conjunto existente de actividades; en cuyo caso, la opción es la cartera existente de programas frente a la cartera mejorada. En otras instancias, la opciones podrían incluir aumentar o reducir el programa sujeto a evaluación (por ejemplo, ¿deberíamos extender un programa de actividad física a otras partes de la municipalidad o a otros grupos de la población?). De hecho, la gama de posibles opciones es enorme, en especial cuando se reconoce el papel que desempeñan los factores sociales como determinantes de la salud. Esto abre una puerta a una gran variedad de opciones, que incluye intervenciones en otros sectores: escuelas, vivienda, políticas de empleo, etc. Así, el desafío para el equipo de evaluación radica en contener la gama de opciones para poder dirigir la evaluación sin distorsionar los resultados (por ejemplo, mediante la exclusión de intervenciones, porque podría ser difícil estimar su valor). La elección del comparador es de vital importancia. Si se elige un comparador que representa una escasa ventaja en función de su costo, obviamente la nueva intervención parecerá más favorable. No obstante, no es recomendable buscar comparadores de escaso valor. La identificación de las opciones está a cargo del equipo de evaluación, en especial de aquéllos que cuentan con el conocimiento técnico sobre las maneras de abordar el problema en cuestión. Una de las opciones que deberían considerarse es la “práctica actual”. De esta forma, si se está considerando la posibilidad de implementar o no una política integrada de Escuelas Saludables, el comparador podría ser “qué sucede actualmente en las escuelas sin la nueva política”. Se deberían incluir todas aquellas estrategias no integradas, vigentes en las escuelas de la comparación. En algunos casos, se describe la práctica actual como el statu quo o la opción “no hacer nada”, pero probablemente la descripción más acertada sea la opción “no hacer nada diferente”. Rara vez sucede que el mejor comparador es literalmente no hacer nada.Aun cuando no existan otras formas de prevenir el problema de salud que se está examinando, el tratamiento de sus consecuencias siempre será una alternativa. Consideraciones especiales para la promoción de la salud En el campo de la promoción de la salud, la gama de opciones de comparadores para considerar puede ser más amplia que la intervención de promoción de la salud en sí; por ejemplo, quizá se quiera comparar un programa de desarrollo económico comunitario para apoyar los ingresos o programas de empleo que también aborden los mismos factores determinantes de la salud. Puede resultar difícil encontrar una comparación única porque la intervención es multinivel y compleja, con múltiples objetivos y podría ser poco probable encontrar otra intervención con los mismos objetivos. En este caso, es más probable que sean convenientes los enfoques de costo-beneficio o costo-consecuencia. Es difícil comparar intervenciones en comunidades distintas, porque los contextos son diferentes y es posible que las intervenciones también deban serlo. La intervención A en un contexto puede tener diferentes resultados que la intervención B en otro contexto, y los costos también pueden The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs 3 Organización Panamericana de la Salud p21 variar. Estas cuestiones se tratan en mayor profundidad en la sección 4. Las preguntas que el promotor de salud y el economista en salud deben formularse en este paso son: ¿Son las opciones de comparación que se están considerando apropiadas a los contextos? ¿Hay claridad acerca de cómo se ha puesto en práctica la intervención y se han identificado las principales influencias contextuales tanto para la intervención como para el comparador? Paso 4/ Identificar, medir y valorar los costos Este es el paso de una evaluación económica que es igual para todos los diferentes métodos dentro de este tipo de evaluaciones. La evaluación de costos (como en el caso de los beneficios) tiene una subestructura propia y un economista idóneo guiará al equipo de evaluación por tres minipasos, para asegurarse que todos los costos se capturen correctamente: (a) identificar todos los recursos requeridos para cada opción; (b) medir los recursos requeridos para cada opción; y (c) valorar, cuando sea posible, las cantidades de recursos. Hemos adoptado la misma estructura para ilustrar lo que sucederá en cada etapa. Identificar los recursos requeridos para cada opción En cualquier intento de calcular los costos de un programa, la primera etapa exige que el equipo de evaluación identifique lo más exhaustivamente posible todos los recursos requeridos para cada una de las opciones. En esencia, esta etapa equivale a enumerar todos los ingredientes necesarios para hacer una comida. Los recursos incluyen tiempo del personal, oficinas, transporte, costos de bienes consumibles y recursos que tienen que ver con informar a los participantes del programa. En esta etapa, lo mejor es identificar todos los recursos requeridos para un programa o intervención. Quizás no sea posible medir o valorar todo lo que se identifica de esta manera, pero la enumeración de todo garantiza que nada importante se pase por alto. Esto es especialmente importante si se ha adoptado una perspectiva social, puesto que se requiere que todos los recursos estén incluidos independientemente de qué organismo o persona sea responsable de suministrarlos. Por ejemplo, el tiempo que los miembros de la comunidad dedican a participar en un programa constituirá un importante recurso en algunas intervenciones. También es importante listar todos los recursos sin tener en cuenta si se incurre en un costo financiero o no. En economía, el costo se relaciona con el uso de recursos y no necesariamente con el gasto (consultar Nota técnica: Costo económico -de oportunidad-). El tiempo del personal que se redirige de una actividad a otra debe estar documentado, aun cuando los costos salariales de dicha persona hayan sido pagados por alguien más. De igual manera, en muchos casos los recursos serán donados a una intervención, especialmente si ésta supone cierto grado de participación de la comunidad. Por ejemplo, la biblioteca local podría proporcionar espacio en forma gratuita para que se reúna una asociación comunitaria; los miembros de la comunidad pueden ofrecer su tiempo en forma voluntaria para participar en las actividades; o un organismo de la comunidad puede permitir que los trabajadores de campo responsables de prestar una intervención usen su fotocopiadora. En cada una de estas instancias, se usa un recurso y así se incurre en un costo económico, incluso cuando no haya una transacción monetaria. Dado que el objetivo es el mejor aprovechamiento de los recursos de la sociedad, en esta etapa lo que debe documentarse es el flujo de los recursos. La evaluación económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades 3 p22 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud Medir la cantidad de recursos requeridos para cada opción Luego de enumerar los “ingredientes” requeridos para cada intervención, la siguiente etapa es especificar la cantidad que se necesita de cada recurso; por ejemplo, cuánto espacio adicional de oficinas se requiere y por cuánto tiempo; cuántas horas más del tiempo del personal son necesarias; y qué nivel de idoneidad y especialización necesita cada una de las opciones, y así sucesivamente. En la práctica, la identificación y la medición de los recursos se llevan a cabo en forma conjunta. Sin embargo, resulta útil especificarlos como pasos separados para resaltar la importancia de una buena medición. Para poder asignar costos (es decir, valores) a los ítems de uso de recursos, el economista del equipo necesitará saber qué cantidad de cada recurso es necesaria. Por lo general, el paso de la medición será el que más tiempo le tome al personal del programa, ya que éstos son los únicos que conocen cuánto han dedicado a administrar un programa o a buscar apoyo de partes interesadas clave. Este esfuerzo es crucial si el economista del equipo desea compilar un panorama preciso de los recursos requeridos para sostener un programa exitoso. La medición también debería considerarse una oportunidad para especificar qué insumos adicionales se necesitan para cada opción. Por ejemplo, se puede hacer uso del espacio existente, o quizás el programa necesite nuevas dependencias una vez que alcance un cierto tamaño. Por último, la buena práctica en la presentación de informes de una evaluación económica requiere detalles sobre la cantidad de recursos, que han de mantenerse aparte de su valor económico de The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs 3 Organización Panamericana de la Salud p23 Nota técnica: Costo económico (de oportunidad) Por lo general, se piensa en el costo como el precio que debemos pagar por algo. En economía, el costo no hace referencia al precio directamente sino al sacrificio. En economía, se incurre en un costo cuando, al usar un recurso en una forma, se renuncia (o se sacrifica) la posibilidad de usar el mismo recurso en otra forma. El tiempo que pasamos leyendo esta guía tiene un costo económico, porque al leer esto, no podemos hacer otra cosa como, por ejemplo, responder el correo electrónico. El costo económico del tiempo de una persona se mide en el valor que ésta asigna a cualquier otra actividad que podría estar haciendo en lugar de leer esta guía. Las dos nociones de costo (financiero y económico) a menudo están unidas, porque el precio que uno paga por algo con frecuencia refleja su valor en otra parte. Por esto, normalmente el costo económico del personal recientemente contratado para una intervención se refleja en sus salarios. No obstante, esta situación no siempre se cumple. ¿Qué sucede si el personal es contratado por otro organismo y éste lo reasigna para trabajar en la intervención? Por ejemplo, maestros de escuelas pueden tomarse un tiempo de sus actividades habituales para trabajar en la elaboración de un nuevo programa de estudios de promoción de la salud. Sus salarios son pagados por otro organismo. No hay un costo financiero para la intervención de promoción de la salud y aun así se incurre en un costo económico porque los docentes no pueden dedicar tanto tiempo a la supervisión de actividades deportivas o a la calificación de las tareas de sus alumnos, por ejemplo. Lo mismo ocurre en el caso de la participación voluntaria de la comunidad en las intervenciones de promoción de la salud. Aun cuando el tiempo dedicado al proyecto representa una donación, los voluntarios podrían estar haciendo otra actividad. El costo económico de su participación en la intervención se revela en el valor de la actividad alternativa. Por este motivo, el economista del equipo de evaluación dedicará un tiempo a identificar los recursos requeridos para cada proyecto, independientemente de si existe algún costo financiero asociado e independientemente de quién paga ese costo, si es que lo hay. Esto explica por qué las estimaciones del costo económico (necesarias en una evaluación económica) muchas veces difieren notablemente de las estimaciones del costo financiero o contables de un proyecto. manera que los lectores de otras jurisdicciones puedan evaluar mejor qué recursos podrían necesitar y en qué costos incurrirán en la esfera local para implementar la intervención, en caso de que demostrara ser costo-efectiva. Valorar los recursos requeridos para cada opción La etapa de valoración en este momento asigna valores monetarios a cada uno de los recursos identificados y cuantificados en las etapas anteriores. Con frecuencia, el economista se valerá de información extraída de las cuentas de los principales organismos implicados para calcular el costo de los recursos que cada uno de ellos suministre. De esta forma, la erogación en salarios a menudo se usará para asignar valores a los insumos en personal. Generalmente, el gasto documentado en rubros como los gastos de oficina (teléfono y fotocopiadora, por ejemplo) también puede utilizarse para asignar valores a estos insumos. En ocasiones, el economista tendrá la necesidad de ajustar los gastos registrados en las cuentas de una organización para reflejar con mayor precisión el valor económico de los recursos. Esto se hará en aquellos casos en que el precio que se paga por un recurso incluye impuestos o subsidios considerables (técnicamente, los impuestos y los subsidios son medios de reasignar costos de un grupo de la sociedad a otro; por sí solos, no son costos para la sociedad en general).También puede ser necesario ajustar las cuentas para que reflejen con más exactitud la porción del costo que debería atribuirse legítimamente a la opción que se evalúa (cuando, por ejemplo, los costos fijos se reparten en centros de costos en formas que no están basados en la actividad). En otras ocasiones, el economista imputará un valor por recursos que no tienen un gasto financiero obvio asociado con ellos (el cuarto en la biblioteca, el tiempo voluntario y el préstamo de equipos mencionado anteriormente). En estas circunstancias, el economista buscará un sustituto adecuado que capture el valor del recurso. Por ejemplo, se podría tomar el alquiler que de otro modo se habría pagado por usar el cuarto en la biblioteca o el salario que se habría pagado a las personas que donan su tiempo. Para determinar el mejor valor que se debe usar en dichas circunstancias, el economista recabará información del equipo de evaluación o de los responsables de la toma de decisiones sobre qué sucedería si el recurso ofrecido en forma voluntaria no estuviera disponible. En el caso del tiempo de una persona, la alternativa a usar un voluntario podría ser emplear a una persona en forma ocasional. Entonces es posible comparar las aptitudes y los conocimientos requeridos con puestos de trabajo equivalentes dentro de la organización, a fin de encontrar un salario apropiado que pueda usarse para asignar un valor al tiempo del voluntario. La evaluación económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades 3 p24 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud Nota técnica: Costos financieros versus costos económicos En la nota técnica anterior se hizo una distinción entre los costos financieros (aquellos asociados con algún intercambio de dinero) y los costos económicos (cuando se emplean recursos como, por ejemplo, el tiempo del personal). Para determinar la eficiencia económica de una intervención, es necesario saber si sus beneficios exceden el valor de los recursos que requiere. Es decir, hay que conocer su costo económico. Para determinar si la intervención es costeable, también es necesario conocer su costo financiero y la manera en que este costo recae sobre los diferentes organismos que intervienen. Así, una evaluación económica aceptable, es decir, una que resulte útil para los diseñadores de políticas, documentará tanto los costos financieros como los económicos. Implicancias para el equipo de evaluación La valoración exitosa de los costos de un programa depende de un modo crucial de las etapas anteriores: la identificación y la medición de los recursos. La identificación de los recursos demanda un esfuerzo en equipo. El economista puede especificar las categorías generales de recursos que podrían requerirse (costos de capital, costos de personal, etc.), pero la mayor responsabilidad recae en los profesionales y los responsables de la toma de decisiones que integran el equipo de evaluación, para asegurarse que la lista de ingredientes sea lo más exhaustiva posible. La medición del uso de recursos también es una tarea que habitualmente corresponderá a las personas responsables de implementar la intervención. En algunos casos, puede ser el equipo de evaluación, en particular cuando la intervención y su evaluación son financiadas como parte de un proyecto de investigación. Si el personal de campo es responsable de recabar información sobre la cantidad de uso de recursos, al equipo de evaluación, mediante una estrecha colaboración con los trabajadores de campo, le corresponde diseñar los métodos de recolección de datos que repercutan lo menos posible en las formas habituales de interacción del personal con la comunidad (Hawe et al., 2004, Riley et al., 2005). Finalmente, el equipo de evaluación necesitará examinar de dónde el economista obtiene la información que necesita para asignar un valor monetario a los recursos utilizados.Ya se ha mencionado que el primer lugar para buscar serán las cuentas publicadas de los organismos que suministran los recursos en cuestión. Esto se debe a que, implícito en el enfoque del economista, se encuentra el supuesto que los valores de mercado son mejores. En la mayoría de los casos es verdad, pero este supuesto necesita supervisión.Algunas tasas salariales que se pagan a las mujeres todavía están rezagadas respecto de las que se pagan a los hombres. Si bien hay economistas que afirman que esta situación constituye un fiel reflejo de las diferencias en la productividad y que, por ende, no es un problema, otros economistas consideran esta diferencia como prueba de la discriminación en el mercado laboral y no como un fiel reflejo de las diferencias en el valor o el costo de oportunidad. Consideraciones especiales para la promoción de la salud El uso de tiempo voluntario y recursos en especie de la comunidad será una característica en común de las intervenciones de promoción de la salud, debido a la importancia atribuida a la participación y la colaboración. El equipo de evaluación deberá asegurarse de considerar y enumerar estos recursos, y analizar cómo aparecen en los cálculos de costos. También es necesario ser claros en la terminología. Muchas veces sucederá que un proyecto exitoso de desarrollo comunitario vea cómo se derivan recursos adicionales a la intervención a medida que los trabajadores de campo entablan asociaciones de colaboración con otros organismos u organizaciones (Gold et al., en imprenta). El economista considerará estos recursos adicionales como un costo, mientras que los trabajadores comunitarios los percibirán como evidencia del acierto de sus actividades. En realidad, los recursos atraídos a una intervención a través de la acción comunitaria exitosa representan tanto un costo como un resultado. Son un resultado del desarrollo comunitario exitoso pero se convierten en un insumo (y por tanto, un costo) que se destinan a actividades posteriores diseñadas para promover la salud. Los interrogantes que los promotores de salud y los economistas de salud tienen que preguntarse en este paso son: ¿Se han incluido todos los recursos en especie relevantes? The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs 3 Organización Panamericana de la Salud p25 ¿Se han distinguido claramente los resultados (beneficios) y los costos asociados con el éxito del desarrollo comunitario o las intervenciones de colaboración? Paso 5/ Identificar, medir y valorar las consecuencias Como en el caso de los costos, la evaluación de las consecuencias se desglosa en tres subpasos. Identificación de todas las consecuencias importantes La finalidad en este punto es listar todos los logros esperados de la intervención. La lista no debería limitarse a los resultados finales.También deberían identificarse los cambios intermedios que podrían mostrar si la intervención funcionara según lo planificado. No obstante, puede resultar útil que el equipo distinga todas las consecuencias que se encuentren en la vía causal que no sean resultados finales en sí mismos de aquellas consecuencias que, en última instancia, determinarán si una intervención es efectiva o no.Algunas consecuencias pueden considerarse tanto una variable intermedia como un resultado final. El empoderamiento, por ejemplo, podría considerarse como un fin en sí mismo y también como un determinante de la salud (Wallerstein, 1992). Al igual que sucede con los costos, se debería apuntar a ser lo más exhaustivo posible en esta etapa, mediante la identificación de todos los resultados relevantes aun cuando no siempre es posible medir o valorarlos a todos. De esta manera, se podrá garantizar que no se pase por alto ningún elemento importante. Medición de las consecuencias Los posibles métodos para medir los resultados de la promoción de la salud se tratan en el Apéndice 2. Lo importante en esta instancia es asegurarse que la elección del indicador de resultado sea adecuado para la pregunta económica que se intenta responder. Las medidas de resultados finales no siempre son necesarias. Si la intención de la intervención que se analiza es reducir el uso del tabaco, las tasas de abandono o los cambios en la cantidad de tabaco consumido representan buenas medidas de éxito. Estos cambios no necesitan traducirse en una mejora de la salud o el bienestar para decidir qué intervención es más efectiva para el objetivo que se considera. Por ese motivo, si el objetivo de la intervención es promover la capacidad en organizaciones de base comunitaria, por ejemplo, entonces cualquier opción que tenga la probabilidad de lograr dicho objetivo puede compararse con otra en un análisis de costo-efectividad con una medida de capacidad como el indicador de “resultado”. Por otro lado, para determinar si un enfoque de desarrollo de capacidad dentro de una intervención es más eficaz para promover la salud que los enfoques que no incluyen el desarrollo de capacidad como objetivo, es evidente que se necesita contar con una medida de mejora de la salud. Una medida de mayor capacidad por sí sola no ayuda a elegir entre estas opciones. Así mismo, si la reducción de la inequidad es un objetivo primordial de los programas de promoción de la salud, entonces cualquier evaluación de la efectividad de un programa debe documentar La evaluación económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades 3 p26 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud el efecto que este último ejerce en diferentes grupos sociales. Lamentablemente, pocas evaluaciones informan este tipo de evidencia (Macintyre, 2003). Como sucede con los costos, el objetivo aquí debería ser medir los cambios en el resultado que se producen debido al programa. Valoración de las consecuencias En el análisis de minimización de costos, el análisis de costo-efectividad y el análisis de costo-consecuencia, los beneficios de la intervención se expresan en unidades naturales, es decir, tal cual como se midieron. Por lo tanto, en esta etapa no se requiere valoración explícita alguna. Igualmente el responsable de la toma de decisiones debe realizar un juicio de valor a la hora de decidir si los beneficios de la intervención justifican los costos asociados (consultar el paso 8). La valoración es, por ende, un aspecto del análisis de costo-utilidad y del análisis de costo-beneficio únicamente. En el análisis de costo-utilidad, la medida de resultado es el año de vida ajustado por calidad, que en términos claros equivale a un año de vida adaptado según su calidad. Un año en buena salud recibe una puntuación de un año de vida ajustado por calidad. Un año en un estado de salud considerado equivalente a estar muerto recibe una puntuación de cero. Los estados intermedios, es decir, aquéllos que se consideran mejores que estar muerto pero que no llegan a ser estados de salud perfectos, reciben puntuaciones entre estos dos puntos de anclaje (téngase en cuenta que a los estados de salud de una gravedad tal que se consideran peores que la muerte, se les asigna una puntuación negativa). Los valores de interés son las preferencias de la comunidad en cuanto a las distintas dimensiones de salud y su valor relativo a la expectativa de vida. El objetivo es averiguar, por ejemplo, si una reducción del dolor es más importante que una movilidad mejorada o si el público en general piensa que es más importante reducir la ansiedad y la depresión que mejorar la capacidad de autocuidado de una persona. Se puede otorgar mayor peso a las intervenciones que obtienen los resultados de salud más valorados (consultar Nota técnica:Valoración de los estados de salud:Años de Vida Ajustados por Calidad The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs 3 Organización Panamericana de la Salud p27 Nota técnica/ Valoración de los estados de salud: años de vida ajustados por calidad Para llevar a cabo un análisis de costo-utilidad, se necesita establecer el valor que las personas asignan a diferentes estados de salud. Para obtener estos valores, las personas realizan una serie de ejercicios estructurados, preferentemente en entrevistas cara a cara, diseñados para revelar qué grado de mejora en una dimensión de salud compensaría las reducciones experimentadas en otras dimensiones. Los resultados del ejercicio permiten expresar, a través de un índice único, la naturaleza multidimensional de la calidad de vida. Esto es, los métodos permiten al economista asignar ponderaciones a estados de salud que se encuentran entre la salud total y la muerte. Un año de vida en salud total recibe una puntuación arbitraria equivalente a uno, mientras que la muerte recibe una puntuación de cero. Un estado de salud que puede consistir en vivir durante todo el año con un grado moderado de dolor y algo de ansiedad y depresión, podría obtener una puntuación de 0,75. Un estado más grave, probablemente uno que incluya dolor intenso, movilidad afectada e incapacidad para cuidarse a sí mismo, obtendría una puntuación mucho menor (0,1 por ejemplo). Estos valores específicos pueden usarse para calcular la posible ganancia obtenida de una prevención exitosa. Si un estado de salud es valorado en 0,75, entonces lograr el restablecimiento de la salud total conduce a una ganancia de salud de valor de 0,25 (1 – 0,75). Si esta mejora puede sostenerse durante 10 años, entonces la intervención vale 4 años de vida ajustados por calidad, es decir, 2,5 (0,25 x 10). Para llevar a cabo un análisis de costo-utilidad, el economista puede recomendar una encuesta en la población a fin de determinar sus valores directamente. Como alternativa, se puede utilizar un instrumento genérico de la calidad de vida relacionada con la salud, como el EQ-5D (Brooks, 1996), para medir la efectividad de la intervención. De esta manera se obtiene una descripción de los estados de salud que las personas han alcanzado luego de la intervención. Los valores de utilidad sanitaria para cada uno de estos estados se pueden obtener de la bibliografía de investigación y aplicarse a los datos de resultados para derivar estimaciones de cualquier cambio producido en los AVAC (consultar detalles en www.euroqol.org). En forma alternativa, si ninguna de estas líneas de actuación es factible, en algunos casos se pueden tomar los estudios de intervenciones de promoción de la salud y prevención que no han utilizado un enfoque de costo-utilidad y traducir los resultados de estos estudios en Años de Vida Ajustados por Calidad (Mortimer y Segal, 2005). Con esta medida, podemos expandir la gama de intervenciones que pueden compararse entre sí sin requerir que cada una sea objeto de encuestas de preferencias especiales. En el análisis de costo-beneficio, se asigna un valor monetario a los resultados de la intervención. En rigor, todos los beneficios de una intervención deberían valorarse en términos monetarios. En la práctica, muchas veces se ven estudios que han incluido sólo aquellos costos y benéficos que fácilmente pueden expresarse en términos monetarios rotulados como estudios de costo-beneficio. Para obtener estos valores monetarios, el economista efectuará un ejercicio de valoración contingente, básicamente para saber cuánto está dispuesta a pagar la comunidad por los beneficios que proporcionará una intervención exitosa.Al realizar un ejercicio de este tipo, se deben tener en cuenta diversas consideraciones metodológicas para asegurarse de que el método produzca resultados válidos. Por esto, y si se planea llevar a cabo un estudio de costo-beneficio, es fundamental que el equipo cuente con los servicios de un economista experimentado en estos métodos (consultar Nota técnica:Asignación de valores monetarios a los resultados: métodos de valoración contingente). La evaluación económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades 3 p28 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud Nota técnica/ Asignación de valores monetarios a los resultados: métodos de valoración contingente En el análisis de costo-beneficio, el economista intentará asignar un valor monetario a todas las consecuencias de la intervención. Para ello, generalmente necesitará realizar un ejercicio de valoración contingente. El método más frecuente para hacerlo es a través de un estudio de la “voluntad de pagar”. Este método usa técnicas de encuesta para averiguar cuánto la gente estaría dispuesta a pagar hipotéticamente por los beneficios de una intervención. El fundamento que sostiene la técnica es que el valor se refleja en lo que uno estaría dispuesto a ceder para disfrutar los beneficios de la intervención en cuestión. Sin embargo, para algunas personas es difícil responder preguntas referidas a la voluntad de pagar y, cada vez más, los analistas usan un enfoque alternativo basado en Experimentos de Elección Discreta para determinar los valores. También hay una técnica de valoración contingente pero, en esta instancia, se les presenta a los participantes una serie de situaciones hipotéticas en pares (quizás hasta 16 pares) y se les pregunta cada vez cuál de las dos opciones prefieren. Las situaciones podrían describir configuraciones alternativas de una intervención o combinaciones alternativas de los resultados que podrían obtenerse. Luego, se usan técnicas estadísticas para estimar el valor de cada atributo. Si el costo se incluye como atributo en las situaciones hipotéticas, se puede establecer la voluntad de pagar valores. El enfoque de elección discreta tiene la ventaja de que, muchas veces, las personas encuentran que las preguntas son más fáciles de responder. Los resultados también permiten determinar cuáles de los diferentes componentes de cada situación son los más importantes. No obstante, la desventaja radica en que la evaluación es limitada en cuanto al número de atributos (o fuentes de valor) que puede incluir, debido a la capacidad cognitiva de los encuestados. Por el contrario, las encuestas de voluntad de pagar permiten que el encuestado incluya cualquier dimensión de beneficio que ellos mismos consideren valiosa. Consideraciones especiales para la promoción de la salud Existen dos dimensiones principales de la evaluación de los resultados obtenidos de intervenciones de promoción de la salud: una se centra en los resultados y otra, en la capacidad de las personas para actuar. Los resultados pueden medirse mediante indicadores de los resultados obtenidos inmediatamente, en el mediano o el largo plazo, conforme a los lineamientos del modelo lógico del programa (incluidos los cambios en el conocimiento o las actitudes, los cambios en las políticas públicas, el cambio de comportamiento o los cambios en la mortalidad, la morbilidad o los determinantes de la salud). La capacidad para actuar puede medirse en función de la colaboración intersectorial, la formación de asociaciones, la participación de la comunidad, el grado de participación social en la toma de decisiones, la cohesión social, la sustentabilidad y otras medidas de este tipo. Es esta capacidad para actuar la que puede originar impactos inesperados y a largo plazo, como un cambio en los valores de la comunidad o la creación de una nueva política, o un cambio político en la dirigencia que trascienda el alcance original de la intervención de promoción de la salud. Cada tipo de indicador usará diferentes métodos de recolección y análisis de los datos. La mayoría de las intervenciones de promoción de la salud utiliza una combinación de estrategias relacionadas con ambos tipos de resultados. En el Apéndice 2, se ofrece una descripción más detallada de estos puntos. Otra consideración clave para la evaluación de intervenciones de promoción de la salud es la naturaleza en constante cambio del contexto. Las intervenciones se adaptan a situaciones reales según las demandas y necesidades no presentes o visualizadas en un principio. El diseño de la evaluación debe hacer referencia a la dinámica y los cambios de la intervención durante su implementación, las interrelaciones entre los actores, la negociación de relaciones de poder, y la relación entre el contexto y la intervención. Los diseños que incorporan estos parámetros comienzan a surgir en las publicaciones en español (sistematización) y en inglés (evaluación realista) (consultar Apéndice 2). El último punto por considerar es que la jerarquía de la evidencia que se usa para evaluar estudios epidemiológicos y de atención sanitaria no necesariamente se aplica a las intervenciones de promoción de la salud (Rychetnik et al., 2002). A la luz de todo esto, las preguntas que los promotores de salud y los economistas deben formularse en este paso son: ¿Cuáles son los diferentes tipos de resultados para estas intervenciones y qué medidas o indicadores existen? ¿Cómo se incluyen tanto medidas relacionadas con resultados individuales/comunitarios a plazo inmediato, mediano y largo como aquéllas relacionadas con la capacidad para actuar? Dado que es probable tener datos faltantes debido a la multiplicidad de niveles y estrategias de las intervenciones en promoción de la salud, ¿cómo nos aseguramos de no pasar por alto estas partes en la evaluación económica? ¿Qué aspectos de la intervención son realmente importantes (no sólo qué puede medirse), incluidos los valores, principios y aspectos más complejos para medir? ¿Cómo se los incluyen en la evaluación económica? ¿Cómo poder asegurarse de que la naturaleza cambiante del contexto se ha tenido en cuenta en la evaluación de efectividad y en las medidas utilizadas? The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs 3 Organización Panamericana de la Salud p29 La evaluación económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades 3 p30 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud Paso 6/ Ajustar en función de los tiempos diferenciales de los costos y las consecuencias En cualquier programa, pero especialmente en los programas de promoción de la salud, los costos se incurrirán y los beneficios se recibirán en diferentes períodos de tiempo. Los costos relacionados con el desarrollo del programa se incurrirán en las primeras etapas de una intervención. Los costos de implementación pueden incurrirse en el transcurso de varios años, según el tipo de intervención y su escala. Quizás se necesite reinvertir periódicamente durante la vida de una intervención, por ejemplo, para actualizar la capacitación del personal. Los costos de capital se incurren en el comienzo, pero el activo presta un servicio durante toda la vida de una intervención y, con frecuencia, también con posterioridad a ella. Las compensaciones de costos, que son los ahorros generados por la reducción en el uso de servicios sanitarios gracias a una promoción exitosa de la salud, pueden observarse muchos años después de su implementación. Lo mismo sucede con los beneficios de las intervenciones: algunos se obtienen al comienzo, otros pueden tardar un tiempo en manifestarse. Por diversos motivos, los costos (y beneficios) de la misma magnitud nominal que se producen en diferentes momentos no tienen el mismo valor real. En general, la gente prefiere diferir los costos para el futuro y disfrutar los beneficios en el momento; ese fenómeno se conoce en la literatura económica como “preferencia temporal”. Ésta tiene implicancias para las evaluaciones económicas. Básicamente, una intervención que produce beneficios antes será preferible (es decir tiene más valor) a una intervención en la que la amortización es diferida. Es necesario, entonces, ajustar el valor de los costos y beneficios que se materializan en diferentes momentos para que puedan expresarse como si se hubieran materializado en el mismo momento. El proceso para hacerlo se conoce como actualización (consultar Nota técnica:Actualización). El valor de los costos (y beneficios) que surgen en el futuro se reducen o se convierten a su valor actual mediante la aplicación de una tasa de descuento. El proceso de actualización estará a cargo de los economistas, aunque las fórmulas utilizadas están explicadas y ejemplificadas en Drummond et al. (1997). La tasa de descuento no debe confundirse con los ajustes por inflación.Todos los costos deberán expresarse en términos reales (es decir, ajustados por inflación) antes de realizar la actualización. Si bien el proceso es relativamente simple, la actualización no carece de controversia. Por un lado, aún no existe un acuerdo respecto de una tasa de descuento única y, si bien algunos países recomiendan una tasa de descuento para proyectos públicos, no todos lo hacen. Sin embargo, existe consenso en la economía de la salud sobre qué hacer si se presenta esta situación. En la mayoría de los casos, el economista usará la tasa recomendada para su país, si es que existe alguna, en lo que se llama el caso base. Luego, repetirá el análisis usando tasas de descuento alternativas, que generalmente oscilan entre 0% (en efecto, sin actualización) y 10%. Es decir, el efecto de usar diferentes tasas de descuento es un tema que debería investigarse en los análisis de sensibilidad (consultar el paso 7).Además, el Grupo de Trabajo de los Servicios de Salud Pública de los EE.UU. (Gold et al., 1996) también sugiere que cada evaluación económica use una tasa del 3% para facilitar la máxima variedad de comparaciones y, por esto, esta tasa debería incluirse en el análisis de sensibilidad y puede ser la tasa usada en el caso base cuando un país no recomiende una. Posteriormente, los resultados de la evaluación deben informarse en la modalidad actualizada y no actualizada, lo que permite un mejor entendimiento del impacto que la actualización ha ejercido en las conclusiones del estudio. Consideraciones especiales para la promoción de la salud Si bien la actualización se ha presentado como si fuera un simple ajuste matemático, su importancia para la promoción de la salud no debería subestimarse. La actualización reduce el valor de los beneficios recibidos en el futuro con relación a los costos incurridos en el momento actual. Dado que, en muchos casos, los beneficios de la promoción de la salud se obtienen en el futuro mientras que sus costos se incurren en la actualidad, la actualización reducirá la relación costo-efectividad observada de las intervenciones de promoción de la salud. El efecto de esta reducción es especialmente The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs 3 Organización Panamericana de la Salud p31 Nota técnica/ Actualización Imagine que le ofrecen $1.000 que puede tomar ahora o recibir dentro de cinco años. ¿Qué opción preferiría? La mayoría de las personas tomarían el dinero ahora sólo porque pueden ponerlo en el banco y, con los intereses, el total valdría más que los $1.000 en cinco años. Este ejemplo muestra que $1.000 ahora no valen lo mismo que $1.000 dentro de cinco años: valen más. De este modo, en una evaluación económica, es necesario ajustar el valor nominal de los costos y beneficios que ocurren en diferentes momentos para tener en cuenta esta situación. El proceso para hacerlo se llama actualización (o descuento). A continuación se presenta un ejemplo: Por razones de simplicidad, consideremos dos opciones: una supone la compra de un automóvil para un funcionario de desarrollo comunitario, la otra supone el alquiler con opción a compra del automóvil. Según la opción de compra, el automóvil cuesta $20.000. Se anticipa que durará cinco años, momento en que se lo venderá a un precio de $3.000. El de alquiler con opción a compra requiere un pago por adelantado de $8.000 y pagos anuales de $2.600 (se suponen pagos anuales en lugar de mensuales sólo para simplificar el ejemplo). El flujo de costos a través del tiempo se muestra a continuación con el total no actualizado. Valor nominal de los flujos de efectivo (sin actualización) OPCIÓN AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 TOTAL Compra $20.000 $0 $0 $0 - $3.000 $17.000 Alquiler con opción a compra $8.000 $2.600 $2.600 $2.600 $2.600 $18.400 Al examinar los flujos simples, la opción de compra aparenta ser la menos costosa, pero no se toma en cuenta el hecho de que requiere de un pago considerable por adelantado y el valor de la venta eventual se reduce porque sucede dentro de cinco años. Si los flujos de efectivo se actualizan (descuentan) para reflejar los tiempos, el resultado se parece a esto (con una tasa de descuento del 5%)*: Valor actual de los flujos de efectivo (actualizado a una tasa del 5%) OPCIÓN AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 TOTAL Compra $20.000 $0 $0 $0 - $2.468 $17.532 Alquiler con opción a compra $8.000 $2.476 $2.358 $2.246 $2.139 $17.219 Ahora el alquiler es la opción menos costosa. La diferencia en este ejemplo es pequeña, pero puede ser considerable en marcos temporales más amplios (consultar el caso práctico sobre actualización de años de vida). * La fórmula que ha de usarse para actualizar futuros costos y beneficios se presenta en Drummond et al (1997). apreciable cuando se compara la promoción de la salud con la atención de la salud, que tiende a tener un efecto inmediato y altamente visible (consultar Ejemplo:Actualización y años de vida). Por lo tanto, resulta imperativo que los efectos de la actualización se exploren exhaustivamente en la evaluación (consultar el paso 7: análisis de sensibilidad) y que se analice la elección de la tasa de descuento. La disconformidad con los resultados de la actualización no constituye fundamento suficiente para cuestionar la práctica.Aún así, persiste cierta controversia respecto de la validez de la actualización. La preferencia temporal puede ser una característica de preferencias individuales, pero esto no significa que individualmente se quiera que influya en las decisiones que se toman pensando en la sociedad en su conjunto (Sen, 1967). La actualización también es objeto de polémica cuando el marco temporal incluye generaciones futuras, cuyos valores no se han incluido en la tasa de preferencia temporal. Por estos motivos, el equipo de evaluación debería estar preparado para argumentar sobre la elección de la tasa de descuento y defenderla. Las preguntas que los promotores de salud y los economistas de salud tienen que formularse en este paso son: ¿Está claro el momento en que se incurrirán los costos (y se experimentarán los beneficios) correspondientes a la intervención y al comparador? ¿Cuál es el fundamento para usar la tasa de descuento elegida? ¿Qué otras tasas, si las hubiera, se han considerado en el análisis de sensibilidad? Paso 7/ Abordar la incertidumbre: análisis de sensitividad La incertidumbre es un aspecto dominante de cualquier evaluación económica, ya sea que provenga de un error de medición, variación en el muestreo, cambios del contexto a través del tiempo La evaluación económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades 3 p32 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud EJEMPLO/ Actualización y años de vida En la nota técnica que explica el proceso de actualización, la diferencia entre el flujo actualizado y no actualizado de recursos fue bastante pequeña. Los efectos de la actualización van aumentando cuanto más amplio es el marco temporal y mayor es la tasa de descuento. Esta situación se muestra en la evaluación de cascos de bicicletas para niños llevada a cabo por Hatziandreu y colegas en 1995. Hatziandreu estudió tres políticas diferentes diseñadas para lograr que los niños usaran cascos cuando montan en bicicleta. Los cascos no reducen la cantidad de accidentes experimentados por niños ciclistas pero sí reducen la gravedad de la lesión y, en algunos casos, pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte. La evaluación incluía a niños entre los 5 y 16 años de edad. Los analistas usaron el supuesto que la edad promedio de muerte en ausencia del programa sería 10 años. La expectativa promedio de vida a partir de los 10 años era, por entonces, de casi 66 años. Es decir, cada muerte prevenida generaría 66 años de vida adicionales, sin actualización. Sin embargo, después de la actualización, el valor actual de estos años de vida es mucho menor, de apenas 19 años. Hatziandreu adoptó un enfoque conservador y únicamente consideró beneficios durante los cuatros años de la implementación del programa. La actualización, por lo tanto, tuvo poco efecto en las conclusiones extraídas por el equipo. Y lamentablemente, el artículo no brinda información suficiente que permita reformular sus estimaciones para observar el efecto de la actualización con el marco temporal más amplio. Sin embargo, se puede ver que, después de la actualización, los beneficios de la intervención fueron menos de un tercio de lo que eran antes de la actualización. Así, el costo por año de vida salvado se triplicará, una vez que los resultados se actualicen. —Hatziandreu EJ, Sacks JJ, Brown R, et al. The cost effectiveness of three programs to increase use of bicycle helmets among children. Public Health Reports 1995; 110: 251-259 o datos faltantes. La mejor manera de tener esto en cuenta en la evaluación es a través de un análisis de sensibilidad (Briggs et al., 2002). La evaluación se realiza, en primer lugar, usando los valores anticipados de los parámetros inciertos o de las mejores estimaciones de los valores faltantes. Esto se denomina el caso base. Luego, se reformula el análisis usando una gama de valores posibles para cada uno de los parámetros inciertos o datos faltantes. Por ejemplo, la experiencia anterior puede sugerir que la participación en un programa determinado promediará el 72%, pero los estudios han demostrado que esta cifra podría ser apenas un 60% o tanto como un 82%. Un simple análisis de sensibilidad reformularía la evaluación usando las tasas de participación más altas o más bajas para calcular el mejor o el peor de los casos (consultar Ejemplo:Análisis de sensibilidad en la práctica). Si la intervención parece valer la pena, aún en el peor de los casos, entonces los resultados de la evaluación se consideran sólidos. Por otro lado, la tasa de participación puede ser disminuida aún más —al 55% y al 50%, y así sucesivamente— hasta encontrar el nivel umbral en que la intervención comienza a parecer poco atractiva. Así, el equipo de evaluación estará en mejores condiciones de decidir qué grado de seguridad puede tener en las conclusiones que extraiga de la evaluación del caso base. The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs 3 Organización Panamericana de la Salud p33 EJEMPLO/ Análisis de sensibilidad en la práctica El programa Heartbeat Wales fue una iniciativa multifacética de salud cardiaca que se llevó a cabo en el Reino Unido y en la que intervinieron grupos comunitarios, empleadores, autoridades locales y el sector salud para hacer frente al uso de tabaco, la nutrición y la actividad física. En este caso práctico, Phillips y Prowle (1993) examinaron la relación costo-efectividad de la parte de la iniciativa relacionada con la disminución del tabaquismo. La evaluación midió los costos totales de las actividades dirigidas a reducir el uso de tabaco; la medición se realizó adoptando una perspectiva social, mediante la inclusión de efectos no sólo en el sistema sanitario sino también en el comercio y la industria. Por el lado de los beneficios, la prevalencia del hábito de fumar descendió un 4% en el caso de los hombres y un 2,7% en el de las mujeres después de la intervención y esta reducción se usó como la estimación inicial de efectividad. La reducción en la tasa del hábito de fumar se tradujo en un aumento de los años de vida laboral, producto de una disminución en la morbilidad y mortalidad asociadas con tres de las enfermedades más significativas relacionadas con el tabaquismo. Sin embargo, los evaluadores reconocieron que esto era problemático porque no conocían realmente cuánto del cambio en la prevalencia debería atribuirse a la intervención. Así, las consecuencias de este supuesto se exploraron en el análisis de sensibilidad. Los resultados se muestran a continuación. Años de vida Costo/Año de vida laboral perdidos laboral salvado A una tasa de impacto del 100% 92.776 £5,80 A una tasa de impacto del 50% 46.388 £11,60 A una tasa de impacto del 25% 23.194 £23,10 A una tasa de impacto del 10% 9.277 £57,80 La estimación inicial, que asumía que todo el cambio en la prevalencia podía atribuirse a la intervención, mostró que el costo neto por año de vida laboral ganado era menos de £6,00. Pero aun cuando se asumiera que sólo el 10% del cambio en la prevalencia podría atribuirse a la intervención, entonces el costo permanecía menos de £60 por año de vida laboral ganado. De este modo, la intervención sigue pareciendo ventajosa y la conclusión extraída por los evaluadores —que se pueden obtener beneficios a gran escala para la economía en su conjunto a partir de las reducciones en el hábito de fumar— parece ser robusta para los cambios en este supuesto, al menos. —Phillips CJ, Prowle M. Economics of a reduction in smoking: case study from Heartbeat Wales. Journal of Epidemiology and Community Health 1993; 47: 215-223 Cuando dos o más variables se desplazan juntas, el análisis de sensibilidad puede tornarse bastante complicado, y por este motivo, es conveniente contar con el apoyo de un especialista. Lo importante aquí es que el equipo de evaluación conozca los propósitos y la utilidad del análisis de sensibilidad. Permite al equipo empujar los parámetros del programa al máximo y averiguar cuánta solidez presentan los resultados de la evaluación para las fuerzas subyacentes que puedan afectar la implementación del programa y su efectividad. El análisis de sensibilidad también ayuda a responder preguntas del tipo “qué sucedería si”. Por ejemplo, ¿qué sucedería si…: los costos de la intervención fueran significativamente más elevados que lo supuesto? existieran dudas acerca del grado en que la comunidad participará y se identificará con la intervención, y aún así ambos factores son cruciales para su efectividad? El análisis de sensibilidad tiene cuatro propósitos básicos. Puede: Demostrar la dependencia/independencia de un resultado sobre un supuesto en particular. Identificar valores críticos de variables. Identificar incertidumbres que requieren mayor investigación. Verificar la fortaleza de las conclusiones del estudio. Los métodos que se usan en los análisis de sensibilidad presentan una sofisticación cada vez mayor. Por ejemplo, si los datos disponibles lo permiten, el economista podría emplear lo que se conoce como bootstrapping (remuestreo) para obtener un mejor manejo de los efectos de la variación en el muestreo. Se necesitan los datos de resultados o costos a nivel individual y, a partir de esto, se selecciona una observación (es decir, un encuestado) en forma aleatoria. Se registra el resultado correspondiente a esta persona y ésta vuelve a poner en la muestra antes de sacar otra persona al azar y el resultado se registra de nuevo. El proceso se repite una gran cantidad de veces, quizás 500 a 1.000 veces, para generar una distribución de los resultados.Así, es posible calcular los intervalos de confianza y usar técnicas estadísticas para evaluar la solidez de las conclusiones del estudio (consultar Briggs y Gray, 1999 para obtener más información). Consideraciones especiales para la promoción de la salud La mecánica del análisis de sensibilidad estará a cargo del economista, pero el equipo de evaluación formará parte importante del proceso. El equipo debería ayudar a determinar el rango que cada variable puede tomar en el análisis de sensibilidad y también las combinaciones de variables que podrían esperarse que se desplacen juntas y, por esto, debe participar en el análisis de sensibilidad. Según se plantea a continuación, es posible que el análisis de sensibilidad también revele errores en el análisis de datos, especialmente cuando se ha usado cualquier forma de modelo económico para computar costos y efectos que ocurren fuera del marco temporal de la evaluación original. El equipo de evaluación, con su conocimiento de la intervención y su impacto, está mejor preparado para descubrir estos errores. Las intervenciones de promoción de la salud de múltiples niveles y estrategias plantean retos particulares al análisis de sensibilidad. Las preguntas que los promotores de salud y los economistas de salud tienen que formularse en relación con este paso son: La evaluación económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades 3 p34 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud Entre las numerosas variables y supuestos del análisis, ¿cuál es la más importante para incluir en el análisis de sensibilidad? ¿Qué variables faltaron en el paso 5 que deberían tenerse en cuenta en este paso? ¿Qué aspectos o cambios del contexto convienen explorar en un análisis de sensibilidad? A continuación se aborda la manera de interpretar los resultados del análisis. Paso 8/ Interpretar los resultados de la evaluación económica En esta etapa, ya se ha realizado la mayoría de los análisis y el equipo de evaluación se enfrenta a la tarea de interpretar los distintos resultados arrojados por la evaluación y el análisis de sensibilidad. Para facilitar la explicación, dejemos el análisis de sensibilidad a un lado y consideremos cuál es la mejor forma de interpretar los resultados de la evaluación económica, en aquellos casos en que los resultados parecen ser más certeros. The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs 3 Organización Panamericana de la Salud p35 Nota técnica/ Análisis de sensibilidad avanzado El ejemplo de análisis de sensibilidad de la intervención Heartbeat Wales mostró un caso muy simple en el que se permite que el valor asumido por una sola variable (en el ejemplo fue la reducción en el hábito de fumar que podría atribuirse a la intervención) varíe para ver su efecto en la relación final de costos y efectos. Gracias a la disponibilidad cada vez mayor de datos a nivel individual, provenientes de estudios clínicos, en combinación con el uso generalizado de enfoques de modelización para extender los resultados de estudios clínicos a períodos de tiempo más prolongados o contextos diferentes, los métodos utilizados en un análisis de sensibilidad son cada vez más avanzados y los resultados, potencialmente más informativos. Un adelanto es el uso del análisis de sensibilidad probabilístico, cuyos resultados pueden mostrarse como una curva de aceptabilidad de costo-efectividad. El análisis de sensibilidad probabilístico ahora forma parte de las directrices suministradas por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido. El trabajo de Briggs et al. (2002) describe cómo funciona la técnica y a continuación se presenta un ejemplo de una curva de aceptabilidad de costo-efectividad. Ejemplo de una curva de aceptabilidad de costo-efectividad La gráfica se lee de la siguiente manera: Si el decisor está dispuesto a pagar $10.000 por unidad de resultado (supongamos 1 año de vida ajustado por calidad), entonces en esta instancia, existe un 65% de probabilidad de que la intervención sea costoefectiva (es decir, que los resultados se presenten por debajo de los $10.000 por AVAC ganado). Si el decisor está dispuesto a desembolsar sólo $5.000 por unidad de resultado, entonces las intervención tiene pocas probabilidades de ser considerada justificable ya que existe apenas un 15% de probabilidad de que la intervención sea costo-efectiva (el costo incremental sería menos de $5.000 por AVAC). —Briggs A, O’Brien BJ, Blackhouse G. Thinking outside the box: recent advances in the analysis and presentation of uncertainty in cost-effectiveness studies. Annual Review of Public Health 2002; 23: 377-401 0,0 0 5 10 15 20 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Aceptabilidad de costo-efectividad Valor relativo al techo ($’000) Formulación de las reglas para las decisiones El enfoque costo-beneficio ofrece un criterio de decisión muy claro. Si el valor monetario de los beneficios ($B) excede el valor monetario de los costos ($C), entonces la intervención es aceptable. Esto significa que el beneficio neto es positivo ($B - $C > 0) o bien que la razón beneficio sobre costo excede el 1 ($B/$C > 1).Algunos autores informan relaciones costo:beneficio en lugar de relaciones beneficio:costo. En este caso, la regla de decisión es que la relación debe ser menor que uno.Tenga en cuenta que estas reglas de decisión reflejan sólo el costo y beneficio total, no su distribución. Presentar recomendaciones tan claras suele ser más difícil y quizá no tan posible con los demás enfoques de la evaluación económica. Los problemas son básicamente los mismos tanto para el análisis de costo-efectividad como para el de costo-utilidad y, por ende, para su facilidad de expresión, se hace referencia sólo al análisis de costo-utilidad en que la efectividad se haya medido en función solamente de Años de Vida Ajustados por Calidad. Costo-utilidad y comparación de dos opciones En la primera instancia, es más fácil considerar la posibilidad de comparar sólo dos programas, programa A (el comparador) y el programa B (la intervención). Si se descartan los raros casos en que los costos y beneficios de cada programa son idénticos, entonces queda una de cuatro situaciones hipotéticas posibles. La opción B puede ser más o menos costosa que la opción A, y puede ser más o menos efectiva que la opción A. Las situaciones posibles se representan en la Figura 1. En el eje vertical está la diferencia en los costos entre ambas opciones. El eje horizontal muestra la diferencia en los efectos medida en AVAC. La intersección de los ejes muestra el punto donde ambas opciones son idénticas en función tanto del costo como del beneficio. FIGURA 1/ COSTO-EFECTIVIDAD La evaluación económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades 3 p36 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud C IV: La intervención es menos efectiva que el comparador (AVAC > 0) y más costosa (COSTOS > 0) C I: La intervención es más efectiva que el comparador (AVAC > 0) y más costosa (COSTOS > 0) C III: La intervención es menos efectiva que el comparador (AVAC < 0) y menos costosa (COSTOS > 0) C II: La intervención es más efectiva que el comparador (AVAC > 0) y menos costosa (COSTOS < 0) COSTOS NETOS + – – + AVAC NETOS Para usar el diagrama, ubique la Opción A (el comparador) en la intersección y coloque la Opción B en relación con ella, de acuerdo con los resultados de la evaluación económica. La Opción B puede entrar en cualquiera de los cuatro cuadrantes. Si la intervención es menos efectiva que el comparador y es más costosa, entonces entra en el cuadrante IV. En este caso, la decisión es sencilla. Obviamente, la Opción A es preferible. Se dice que domina a la Opción B. Una situación similar se muestra en el cuadrante II, aunque en este caso, la Opción B domina a la Opción A porque es más efectiva y menos costosa. Sin embargo, estas instancias son raras. Los resultados más frecuentes, y los más complicados de manejar, entran en los cuadrante I y III.Aquí, una opción es tanto más efectiva como más costosa que la otra. Ninguna de las opciones domina. En estos casos, ya no es posible decir de manera categórica si una u otra opción es “costo-efectiva”.Todo lo que se puede señalar es cuánto más costará mejorar la efectividad del programa. En el caso del cuadrante I, se lo hace cambiando del programa A al programa B. En estas circunstancias, la relación costo-efectividad incremental es la diferencia de costo entre la Opción A y la Opción B dividida por la diferencia de beneficio entre ambas opciones. Esto es diferente de la relación costo-efectividad promedio (costos totales del programa divididos por los beneficios totales), y refleja mejor el precio unitario que debe pagarse para conseguir los beneficios adicionales proporcionados por la opción más efectiva. Estar atentos a la relación costo-efectividad incremental Obsérvese que la Relación Costo-Efectividad Incremental, RCEI, no dice nada sobre cuánto costará en total la implementación del nuevo programa. Básicamente, indica el precio que debe pagarse por cada unidad de resultado, pero no dice nada sobre cuánto del resultado se tiene que comprar (o cuánto se tiene que gastar) para llegar a ese precio. Tampoco la RCEI dice nada sobre el origen de los recursos extras que se requieren para implementar el nuevo programa. Si el diseñador de políticas se enfrenta a un presupuesto fijo (¿y cuándo no es ese el caso?), entonces algunos programas deberán reducirse para dar cabida al mayor desembolso. Por lo tanto, se debe tener cuidado de asegurarse de que los beneficios extras que se obtendrán por invertir en el programa B sean suficientes para compensar lo que pierde cuando estos otros programas sufren recortes. Finalmente, también se debe tener cautela al extrapolar los resultados de la evaluación a diferentes niveles de inversión, ya que la RCEI no indica nada acerca del rango o escala de inversión en la cual el precio unitario permanece inalterado. El hecho de que una evaluación muestre que la relación incremental de costo-efectividad sea $X por AVAC para una escala determinada no significa que se puede seguir aumentando la magnitud del programa manteniendo el mismo precio unitario. A la larga, los costos aumentarán (porque hay que pagar más para conseguir los servicios de recursos cada vez más escasos) o bien la efectividad del programa decaerá (quizá a medida que se extienda a poblaciones que no se beneficiarán tanto con la intervención). Interpretación de los resultados del análisis de sensibilidad La interpretación de los resultados de la evaluación se complica aún más cuando se incluyan los resultados del análisis de sensibilidad, dado que ahora hay que tratar con un grado de incertidumThe Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs 3 Organización Panamericana de la Salud p37 bre. El economista puede presentar los resultados del análisis de sensibilidad pero, para interpretar los resultados correctamente, el equipo de evaluación ahora debe reunirse para interpretar el análisis. Un enfoque estructurado ayudará al equipo a valerse de la gran cantidad de información que brindará la evaluación; por lo tanto, a continuación se presenta una serie de preguntas por considerar: 1/ ¿Alguno de los cambios que se observan en la relación costo-efectividad a medida que se alteran los valores de las variables subyacentes parecen ser inverosímiles? El primer aporte útil del análisis de sensibilidad es cierta comprensión de cuán exactos han sido los cálculos, especialmente cuando se ha usado algún tipo de modelo para predecir los efectos a largo plazo de una intervención. Los errores en el modelo o en los cálculos de costo y efectos se evidenciarán, en algunos casos, en cambios inverosímiles en la relación costo-efectividad.A medida que se modifica la tasa de descuento, por ejemplo, se anticiparían cambios llanos en los costos y la efectividad en una dirección predecible (las opciones en las que los costos se incurren en forma temprana y los beneficios llegan tarde, se verán cada vez más desfavorables a medida que, por ejemplo, aumente la tasa de descuento). Cualquier anomalía en la relación entre costo y efecto y los cambiantes supuestos que guían el análisis, debería indicar la necesidad de reexaminar los cálculos originales para descartar errores. 2/ ¿Son las razones costo-efectividad y costo-beneficio sensibles a los cambios producidos en cualquiera de las variables clave Luego de eliminar los errores, el siguiente paso es evaluar cuán sensibles son los resultados a los supuestos que se hacen. Por sensible, se hace referencia a si es posible que las recomendaciones que probablemente emanen de la evaluación se modifiquen en caso de que las variables en cuestión asuman alguno de los valores alternativos utilizados en el análisis de sensibilidad. Por ejemplo, ¿parece una de las opciones más ventajosa cuando la tasa de descuento se fijó en 0% pero no así cuando se fijó al 10%? ¿Es la razón costoefectividad indebidamente influenciada por cambios pequeños de la tasa de participación o en la tasa de captación de la intervención? La finalidad en esta etapa es identificar el grado de comodidad que el equipo de evaluación tiene con los resultados de la evaluación. 3/ Si los resultados son sensibles a una o más variables, ¿son verosímiles los puntos pivotales en el rango que estas variables toman? En esta instancia, es importante evaluar cuán realista es que el mundo real se parecerá al peor de los casos descrito en el análisis de sensibilidad. Si los resultados muestran que la opción parece ser ventajosa sólo si los niveles de participación exceden el 80%, entonces ¿cuán realista es este valor? Si la experiencia del pasado sugiere que la participación en programas similares nunca ha superado el 60%, entonces el programa puede no ser factible.Así mismo, si bien las tasas de descuento del 0 al 10% son verosímiles, aquéllas que superan el 20% son mucho menos realistas y, por esto, no importará demasiado si la opción parece ser ventajosa sólo a las tasas de descuento por debajo de esta cifra. En la situación ideal, los resultados de la evaluación serán robustos y bien definidos. El nuevo programa parece ser ventajoso en todas las circunstancias o, bien, no parece ser ventajoso en ninguna circunstancia. En los casos en que el resultado es ambiguo, entonces resulta más difícil realizar recomendaciones de políticas. La línea de acción más conveniente dependerá de lo que el equipo piense La evaluación económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades 3 p38 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud de los riesgos involucrados y el costo de obtener alguna información nueva que pueda reducir el grado de incertidumbre. El equipo puede decidir que los riesgos asociados con el proyecto valen la pena y que deberían seguir adelante pese a la incertidumbre. En esta instancia, sería prudente vigilar su implementación mediante un examen especialmente minucioso de aquellos parámetros que eran más inciertos, de manera que se puedan introducir cambios de política rápidamente en caso de que el programa presente signos de fracaso. Por otro lado, el análisis de sensibilidad mostrará dónde se necesita más esfuerzo antes de poder considerar la implementación. Por ejemplo, ¿se conoce cuál será la tasa de participación?, y ¿qué medidas se pueden tomar para aumentar esta tasa por encima de los niveles umbral críticos? Una vez que se han agotado las visiones reveladoras ofrecidas por el análisis de sensibilidad, existe una gama de otras consideraciones para tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados de la evaluación económica. 4/ ¿Hay factores además de la eficiencia económica que deberían tenerse en cuenta al momento de realizar una recomendación? Ésta es la oportunidad de reconsiderar la distribución de costos y efectos. ¿Son la carga de los costos y la distribución de los efectos “justas” en cierto sentido? Por otra parte, ¿la opción más eficiente concentra costos en forma excesiva sobre aquellos con menos posibilidades de pagar o distribuye los beneficios a aquéllos con menos necesidad? La distribución de costos y beneficios también podrían afectar el apoyo político para un programa. Muchas medidas de mejora vial, por ejemplo, conceden beneficios sanitarios a la comunidad en general mediante la reducción de las tasas de accidentes, pero los costos están a cargo del ministerio de transporte, que quizás tenga otros criterios en mente cuando decide dónde debería invertir sus recursos. 5/ ¿Existen circunstancias especiales que puedan afectar los costos y beneficios de la opción preferida, si ésta se implementara en otro contexto? Aquí se le solicita al equipo que considere la factibilidad de reproducir los resultados si la opción preferida se implementara en otra parte. ¿Es probable que la efectividad de la intervención sea mayor que aquélla que podría lograrse en otro contexto, por ejemplo, debido a la inversión previa en intervenciones de promoción de la salud que puedan haber mejorado la capacidad de la comunidad? ¿La opción preferida utiliza recursos calificados disponibles en este contexto que pueden no estar disponibles en otros (docentes o enfermeros, por ejemplo)? 6/ ¿Es costeable la opción preferida? Es decir, aun cuando en el balance el valor de los beneficios parece ser mayor que los costos, ¿los costos financieros de la intervención exceden los presupuestos de alguno de los organismos responsables de la implementación? The Economic Evaluation of Simple Health Promotion /Disease Prevention Programs 3 Organización Panamericana de la Salud p39 7/ ¿Revela la evaluación algún impedimento importante para la implementación? La factibilidad de cada opción fue una de las principales consideraciones al seleccionarla para su inclusión en la evaluación. Sin embargo, la evaluación misma puede revelar obstáculos que debilitan la factibilidad de la mejor opción. ¿Depende ésta excesivamente de la disponibilidad de mano de obra voluntaria? De ser así, ¿qué probabilidad hay de que este recurso esté disponible? ¿Es excesivamente oneroso el tiempo que se requiere de la comunidad para participar en el proyecto? Es responsabilidad del equipo de evaluación analizar la eficiencia de la intervención e incluir recomendaciones con respecto a cuáles serían las decisiones más razonables y cuáles las ventajas y desventajas de las distintas líneas de acción, sobre la base de los resultados combinados de diferentes análisis. Es necesario recordar que son los responsables de la toma de decisiones quienes determinan los criterios de selección, qué recursos se pondrán a disposición y cuánto debería invertirse para la concreción de un objetivo en particular. El papel del equipo es usar los resultados de la evaluación económica para aportar información sobre la base de criterios de eficiencia y equidad, sin olvidar que los criterios de los responsables de la toma de decisiones también tendrán un peso significativo en el proceso de toma de decisiones. La evaluación económica de programas sencillos de promoción de la salud o prevención de enfermedades 3 p40 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud Introducción Los ejemplos que se han usado para ilustrar la aplicación de métodos económicos han sido relativamente simples en el sentido que, por lo general, implicaban una estrategia única, intervenciones de un solo organismo, en muchos casos con resultados de salud o relacionados con la salud claramente definidos. En la introducción de la guía, se indicó que esto no abarca todo el espectro de la actividad de promoción de la salud. En cambio, se describió la promoción de la salud como una actividad que incluye múltiples componentes, cada uno de ellos integrados en una estrategia general, con la participación de diversos organismos, organizaciones e individuos, y que aborda una serie amplia de objetivos, entre los que se incluye la reducción de las desigualdades en materia de salud y en el aumento de la capacidad de la comunidad, a fin de hacer frente a los peligros para la salud. La complejidad asociada al concepto y la práctica, ha llevado a algunos críticos a preguntarse si la evaluación económica es relevante para la promoción de la salud (Burrows et al., 1995). ¿Es la economía de la salud demasiado racional, demasiado lineal en su razonamiento para hacer frente a las dificultades que se presentan? ¿Puede la economía de la salud contribuir a entender el valor de estos programas o existe el peligro de perder demasiado al reducir el todo complejo a partes más asequibles a la evaluación económica? Se deben considerar algunas de las cuestiones que este cambio de pensamiento —desde intervenciones simples a intervenciones más complejas— plantea para la economía de la salud y la promoción de la salud. En muchos casos, las intervenciones de promoción de la salud serán complejas porque serán multifacéticas, integradas, multisectoriales y basadas en valores. Por esto, vale la pena analizar por qué la promoción de la salud eficiente debe ser 4 p41 Tratamiento de las intervenciones complejas compleja, para así poder descubrir qué aspectos de la promoción de la salud, si hubiera alguno, presentan un desafío a la economía de la salud. La primera razón es el hecho de que muchos de los determinantes de la salud exceden a la competencia del individuo. Si bien es mucho lo que las personas pueden hacer para promover su salud, esa habilidad se ve restringida por los entornos sociales y físicos en que viven, trabajan y juegan, y también por las políticas sociales y económicas que rigen dichos entornos. Por las mismas razones, muchos de los factores determinantes de salud también exceden a la competencia del sistema sanitario, en políticas y prácticas que tienen que ver con vivienda, educación, transporte, empleo, etcétera. De este modo, un enfoque multisectorial resulta fundamental si se quiere hacer frente a los determinantes estructurales de la salud y proporcionar las condiciones adecuadas para la salud. En segundo lugar, los determinantes de la salud interactúan entre sí. Las elecciones de forma de vida no son independientes de los entornos sociales en que las personas se encuentran y viceversa (el entorno social se ve influenciado por los comportamientos de las personas). Si se intentara promocionar la salud abordando sólo un conjunto de determinantes —p. ej., el conocimiento y los comportamientos individuales—, dichos esfuerzos serían socavados por la presión continua de los entornos no saludables en los que algunas personas llevan adelante sus vidas. De esta manera, se sugiere una estrategia multinivel para hacer frente a cada nivel de los determinantes de la salud simultáneamente. En tercer lugar, las enfermedades crónicas, que representan la mayor parte de la carga de enfermedad, comparten factores y condiciones de riesgo en común. Los factores de riesgo, como el uso de tabaco, las elecciones alimentarias y la actividad física, refuerzan la incidencia de enfermedad cardiovascular, diabetes y muchas formas de cáncer. Las condiciones de riesgo comunes, como los ingresos, la educación, las oportunidades de empleo y los vecindarios en los que las personas viven, también moldean las oportunidades de vida y la gama de elecciones que las personas pueden realizar. Por esto, algunos sugieren que un enfoque integrado, en el que los principales factores y condiciones de riesgo se aborden en forma coordinada, podría ser más efectivo y hacer un uso más eficiente de los recursos. La integración puede ser tanto vertical (el problema en cuestión se aborda en distintos niveles) como horizontal (diferentes organismos con el mismo nivel de responsabilidad actúan coordinadamente). El fundamento para la integración reside, en parte, en los argumentos económicos. Es posible que se consigan eficiencias al combinar esfuerzos con organismos que intervienen en actividades similares, y así, podría ser menos costoso trabajar en conjunto en lugar de hacerlo individualmente, con el correspondiente riesgo de duplicación. El trabajo en conjunto también podría ayudar a identificar y luego eliminar diferencias en la provisión, con lo cual se aumentaría la efectividad de la intervención. Sin embargo, debe recordarse que existen costos asociados con la coordinación y el funcionamiento en red y, por lo tanto, el trabajo en conjunto también puede ser más costoso para algunos problemas. También podría ser menos efectivo en aquellos casos en que, en aras de una toma de decisiones consensuada, se adopte la línea de menor resistencia (y posiblemente la de menor efectividad). En cuarto lugar, el hecho de que las estrategias necesitan ser multisectoriales, multiniveles e integradas sugiere que quizá existan sinergias que pueden aprovecharse. Es decir, la efectividad de una intervención puede aumentarse si se implementa en concertación con otras partes. Si se aúnan La utilización de los resultados 4 p42 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud La utilización de los resultados 4 Organización Panamericana de la Salud p43 esfuerzos por controlar el uso del tabaco, promover la actividad física y mejorar la nutrición y se lo hace en forma integrada, entonces quizás en combinación se podría lograr un mayor impacto en la incidencia de enfermedad crónica que si se actuara sobre cada uno de estos factores de riesgo en forma separada. En quinto lugar, se sabe que la incidencia de la mala salud no es un evento al azar.Todos no estamos expuestos por igual al riesgo de mala salud. En forma sistemática, son las personas de bajos ingresos, menor educación, peores condiciones habitacionales, menos apoyo social y que probablemente sean marginadas de la sociedad en otras formas quienes sufren la mayor carga de enfermedad y mueren prematuramente.Así, las personas que ya están marginadas social y económicamente sufren la penuria adicional de un peor estado de salud. En sexto lugar, las intervenciones de promoción de salud por lo general buscan afectar múltiples resultados. La mejora de la salud es importante pero no es el único objetivo. Como se mencionó en la sección 3, muchas intervenciones de promoción de la salud también pretenden desarrollar capacidad entre organismos locales y grupos poblacionales para que puedan seguir trabajando en pos de una mejora de la salud mucho después de finalizado el apoyo para el programa inicial.Y, como se destacó anteriormente, la distribución de los resultados también reviste importancia. Finalmente, por todas estas razones, es poco probable que la efectividad de cualquier intervención de promoción de la salud sea independiente del contexto en que se implementa. El contexto en este caso incluye las características sociales, económicas y demográficas de la población objetivo; los efectos de la inversión anterior en promoción de la salud que afecta la capacidad y la receptividad locales; la presencia o ausencia concurrente de programas complementarios; la existencia y extensión de las políticas de apoyo, como lugares de trabajo libres de humo; y así sucesivamente. Todos estos factores dificultan la evaluación de la promoción de la salud, pero la mayoría de ellos no representan problemas adicionales para la evaluación económica. Los problemas surgirían para cualquiera que buscara evaluar el impacto de la promoción de la salud, independientemente de si la evaluación también implica la enumeración de costos y beneficios. ¿Puede la economía de la salud abordar intervenciones multisectoriales? El hecho de que, en muchos casos, los programas de promoción de la salud implican asociaciones que trascienden el sector de atención de la salud indudablemente complica aún más la tarea de capturar los costos y las consecuencias de cualquier intervención, ya que conlleva el trato con múltiples organismos para recoger los datos necesarios. Sin embargo, ésta no es la única dificultad que se presenta. La sección 2 ofrece una explicación a por qué es mejor adoptar una perspectiva social en la evaluación y solamente esta medida asegurará que la participación total de los asociados en una intervención multisectorial se reconozca e incorpore en la evaluación. Lo mismo se aplica a las intervenciones de un solo organismo, muchas de las cuales tendrán efectos externos fuera del organismo principal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, con las intervenciones multisectoriales, es más probable que algunos de los elementos que parecen ser costos en realidad son simplemente transferencias de recursos entre organismos. Por esto, se debe tener la precaución de evitar la duplicación al contar. ¿Qué sucede con las intervenciones que abarcan múltiples componentes o niveles? En el caso de las intervenciones que comprenden múltiples componentes, la principal dificultad que surge en la evaluación económica es decidir las opciones correctas de comparadores.Tomemos por ejemplo una intervención de múltiples componentes diseñada para mejorar las elecciones alimentarias en una cafetería del lugar de trabajo. La nueva intervención podría incluir la provisión de información sobre la composición nutricional de las elecciones alimentarias, una política de precios para alentar la compra de opciones más saludables, publicidad en el punto de venta y sesiones en aula donde se trate la preparación de alimentos saludables. ¿Con qué debería compararse esta intervención multicomponente? Además de cualquier otra intervención relevante (una campaña de mercadeo social, por ejemplo), podría compararse con opciones formadas por cualquiera o todas las permutaciones de estos componentes, incluida la opción de “no hacer nada”. De esta manera, se aumenta la gama de opciones que podrían tenerse en cuenta y se puede extender considerablemente el alcance de la evaluación (y a veces más allá de los recursos disponibles para la evaluación). En este ejemplo, si se considera la opción de no hacer nada, existen 15 programas alternativos para tener en cuenta. Sin embargo, no hay nada en este ejemplo, aparte de la logística de manejar tantas comparaciones, que socave específicamente la integridad de los intentos de evaluar los costos y efectos de estas opciones. ¿Influye en algo que los componentes sean parte de una estrategia integrada? Según lo planteado anteriormente, la integración puede hacer referencia a las partes componentes de una intervención o bien a los organismos participantes. De esta forma, sobre la base de los argumentos que se han hecho respecto de las intervenciones multisectoriales y multicomponentes, la evaluación de una intervención integrada no presenta desafíos adicionales o especiales para el economista, además de aquéllos que de todos modos afrontará el equipo que intente establecer la efectividad del programa. Tratamiento de la equidad La evaluación económica se centra principalmente en la eficiencia (la relación entre costo y resultado). Como se menciona en la sección anterior, las reglas para decidir cuál de dos intervenciones es más eficiente, por lo general, no tienen en cuenta quién paga los costos o quién se beneficia en mayor grado con la intervención. Es decir, muchas evaluaciones económicas parecen hacer caso omiso de la equidad. Sin embargo, esta afirmación no es estrictamente verdadera. De hecho, es imposible ignorar la equidad porque no se puede separar la producción de los resultados de salud, de quien los recibe. En promoción de la salud es importante distinguir entre equidad (aquéllos que más necesitan reciben más) e igualdad (donde todos reciben la misma cantidad). La igualdad aparece en los análisis convencionales de costo-utilidad en el supuesto de que un AVAC ganado es un AVAC ganado sin importar quién lo reciba.Así, se supone que un AVAC tiene el mismo valor social independientemente de si quien lo recibe es hombre o mujer, rico o pobre, o alguien que ya está en buen estado de salud, en lugar de alguien gravemente enfermo. Éste es apenas un juicio de valor entre los muchos que podrían hacerse y, de hecho, la evidencia de investigación sugiere que pocas personas están de acuerdo con este criterio (Sassi et al., 2001). La utilización de los resultados 4 p44 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud En cambio, algunos economistas han argumentado que deberían aplicarse diferentes pesos a los resultados recibidos por diferentes grupos sociales. En consecuencia, si se quisiera favorecer a personas que viven en la pobreza, entonces se asignaría un peso relativo más elevado a los resultados recibidos por este grupo. Se podría, por ejemplo, multiplicar por dos o por tres cada AVAC si es recibido por alguien que vive en la pobreza o dividir por dos o por tres el número de AVAC recibidos por personas de los grupos de mayores ingresos. Puesto que este concepto de equidad tiene suma importancia en la promoción de la salud, es necesario que el proceso de evaluación incluya un debate explícito del concepto con la participación de responsables de la toma de decisiones, miembros de la comunidad y economistas. También se ha propuesto el uso de un enfoque diferente a la manera de recabar las preferencias de la gente por resultados de salud en favor de uno que permita a las personas incluir en forma directa su propia evaluación del valor de la distribución de las ganancias de salud (Nord et al., 1999). Un tercer enfoque es dejar en manos del responsable de la toma de decisiones la determinación sobre qué peso otorgar a las intervenciones que favorecen a un grupo por encima de otro. Es la opción más sencilla, pero obliga a hacernos la pregunta respecto de los valores de quiénes deberían fundamentar la decisión. ¿Está el responsable de la toma de decisiones reflejando sus propios valores o los de la comunidad en cuyo nombre actúa? No obstante, tres características de la promoción de la salud tienen implicaciones especiales para la evaluación económica. Éstas son la importancia de los efectos de interacción, la multiplicidad de resultados y el contexto. La integración puede generar efectos sinérgicos o de interacción Las sinergias reducirán los costos de la intervención (a través de lo que los economistas llaman economías de alcance) o, bien, incrementarán la efectividad de la intervención. Por lo tanto, si se pueden medir los costos y beneficios de la intervención, por lo general se capturarán todos los efectos sinérgicos. El desafío planteado por las sinergias surge principalmente en el diseño de la intervención; es decir, al conceptualizar qué sinergias tienen probabilidad de existir y qué partes componentes de una intervención deben ser integradas para poder aprovechar las oportunidades que esto ofrece. También puede haber problemas al interpretar los resultados de una evaluación, dado que con las intervenciones de múltiples componentes y múltiples organismos, el evaluador siempre estará presionado a intentar identificar con precisión qué componentes tenía el efecto deseado. Es posible abordar esta cuestión en una evaluación económica, pero sólo si se pueden incluir varios comparadores, cada uno formado por diferentes subgrupos de las piezas componentes de la estrategia integrada. Al comparar cada permutación de los subcomponentes de una intervención, la evaluación económica mostrará entonces qué valor adicional se obtiene a medida que se incorpora cada componente nuevo, o por el contrario, cuánto se pierde a medida que se reduce el alcance de la intervención. Sin embargo, si bien es posible desde el punto de vista técnico, constituye una línea de acción costosa y logísticamente difícil. La utilización de los resultados 4 Organización Panamericana de la Salud p45 La intervención tiene resultados múltiples: ¿tiene alguna importancia? Tratar con resultados múltiples representa un desafío para la evaluación económica. Parecería que descartara el análisis de costo-efectividad, ya que éste sólo puede ocuparse de resultados únicos. En la medida en que los resultados no relacionados con la salud sean importantes, también excluiría el análisis de costo-utilidad. Sin embargo, es necesario puntualizar esta perspectiva. Las intervenciones de promoción de la salud pueden implicar múltiples resultados, pero eso no significa que todos los resultados deban considerarse en cada evaluación. Si por ejemplo las diferentes dimensiones de resultado se mueven juntas, entonces podemos concentrarnos en una dimensión y usarla como sustituta para el resto, sabiendo que hacerlo no distorsionaría la forma en que la evaluación económica clasificaría las alternativas. Por otro lado, varias medidas de resultado podrían combinarse en un índice único. Por ejemplo, en el caso SIVEA que se describe en el Apéndice 1, el índice de desarrollo de capacidad incluía diferentes dimensiones, pero la definición operativa fue constante. De manera similar, la pregunta abordada puede requerir que sólo se considere un resultado. Si se comparan dos formas diferentes de lograr que la gente reduzca el consumo de tabaco, se pueden evaluar las opciones puramente en función de las tasas de abandono. En esta instancia, el hecho de que el uso de tabaco se asocie con una amplia variedad de consecuencias adversas para la salud no es necesario para discernir entre las opciones que se evalúan. Si la multiplicidad de resultados es importante (si, por ejemplo, una opción tiene probabilidad de ser mejor en algunas dimensiones y peor en otras), entonces el equipo de evaluación se enfrenta a una serie de vías alternativas por delante. La primera es emplear el análisis de costo-beneficio para determinar el valor relativo que la comunidad otorga a las diferentes dimensiones de resultado. Como alternativa se puede usar el análisis de costo-consecuencia y presentar los resultados de la evaluación como un perfil de los cambios que informe cada dimensión en forma separada. Este enfoque al menos explicita los costos de cada opción y los beneficios que genera, pero sólo ofrece una clasificación clara de las alternativas consideradas si todos los resultados se desplazan en la misma dirección. Si éste no es el caso, entonces el análisis de costo-consecuencia requiere que el responsable de la toma de decisiones sopese las diferentes dimensiones de beneficio para poder llegar a una decisión. Finalmente, se podría hacer que los responsables de la toma de decisiones realicen un ejercicio de valoración formal (utilizando el enfoque de elección discreta, por ejemplo) y, de esta manera, explicitar las ponderaciones que aplicarían al perfil de resultados (Ryan et al., 2006). Este método, si bien aumenta la complejidad del proceso de evaluación, obliga a los responsables de la toma de decisiones a considerar sus valores y conforma la base para que los juicios de valor necesarios sean explícitos y sometidos a un análisis minucioso. En consecuencia, la multiplicidad de resultados dificultará la toma de una decisión. El peligro es, entonces, que se fuerce a la evaluación a ser más sencilla de lo que debería ser dándole preferencia a un resultado por sobre los demás. Esto sucedió en el Reino Unido, donde el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE, National Institute of Health and Clinical Excellence) recomendó que las evaluaciones de atención sanitaria se informaran en función de costo por AVAC ganado. Esto supone que los resultados no relacionados con la salud, como el desarrollo de la capacidad, no son importantes para la promoción de la salud. La utilización de los resultados 4 p46 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud La importancia del contexto De todos los aspectos de la promoción de la salud que complican su evaluación económica, quizás el más exigente es la importancia del contexto. Por contexto, se denota las características del ámbito donde se implementa la intervención. El contexto es importante por dos motivos. En primer lugar, para tomar prestada terminología de la epidemiología, el contexto puede actuar como un importante modificador de efectos. La efectividad de una intervención en el contexto A será diferente de su efectividad en el contexto B. Los aspectos del contexto que podrían tener importancia incluyen las características sociodemográficas de la población y su salud, niveles de alfabetización, los conocimientos y capacidades entre los miembros de la fuerza laboral en promoción de la salud y cualquier inversión concurrente en programas que pudieran complementar la nueva intervención, por mencionar sólo algunos (Hawe et al., 2004). En sí misma, esta visión del contexto no altera la manera en que se llevaría a cabo una evaluación económica. Los métodos utilizados para identificar, medir y evaluar los costos y beneficios de diferentes intervenciones y la facilidad (o falta de ella) con la que podrían aplicarse no resultan afectados. Lo que se ve afectada es la inferencia que se podría hacer de una evaluación económica que se hubiera llevado a cabo en un contexto diferente. Para poder transferir los hallazgos de un entorno a otro, es necesario conocer cuáles son las diferencias entre las características del contexto en el que tuvo lugar la evaluación y las del contexto donde ahora podría implementarse la intervención. Por lo tanto, una buena evaluación económica también debería informar detalles suficientes sobre el contexto local, para que otros lectores de los resultados puedan interpretarlos correctamente, a la luz de sus propias circunstancias locales. Así, las implicaciones de ver el contexto como “modificador de efectos” conllevan a que el equipo de evaluación tenga especial conocimiento de los factores locales que podrían influir en el éxito o el fracaso de la intervención, y asegurarse de que se informen por completo (Hawe et al., 2004). Existe otra forma en que el contexto es importante y, probablemente, esto tiene repercusiones de mayor alcance para la evaluación económica. Se trata de aquellos casos en los que el contexto en el que se implementa la intervención actúa como si fuera un sistema complejo (Hawe, 2006). Los sistemas complejos son adaptables, impredecibles y se caracterizan por bucles de retroalimentación y movimientos no lineales (Plsek y Greenhalgh, 2002).Al igual que antes, cuando se demostró que el contexto es un modificador del efecto, los efectos de interacción son importantes pero, en esta instancia, funcionan en dos direcciones ya que los bucles de retroalimentación aseguran que los efectos del programa generen cambios en el contexto y, luego, los cambios se direccionan a la intervención y así sucesivamente.Ahora, vemos no sólo resultados múltiples sino también efectos multiplicadores a medida que los bucles de retroalimentación se abren camino hasta el sistema (Shiell y Hawe, 1996). Esto puede ser beneficioso, cuando la inversión inicial en un programa induce a otros a invertir en actividades complementarias que se refuerzan entre sí.También puede ser perjudicial, como es el caso cuando, por ejemplo, las influencias de los pares refuerzan comportamientos de riesgo. Esta situación tendrá implicancias en cuándo se evalúan los costos y efectos (porque las no linealidades pueden generar cambios repentinos en ambos) y en cómo se lleva a cabo la evaluación (porLa utilización de los resultados 4 Organización Panamericana de la Salud p47 que es necesario documentar las interacciones y llevar un registro de los efectos multiplicadores) (Shiell, 2006). Sin embargo, el conocimiento profundo de los sistemas complejo aún no está suficientemente desarrollado y, por esto, es prematuro pensar en cómo se podrían aplicar mejor los métodos de evaluación económica para intervenciones en sistemas complejos. Esto, en cambio, es tema para futuras investigaciones metodológicas a cargo de economistas y profesionales de la promoción de la salud por igual (www.interventionresearch.ca). Mientras tanto, como en los casos en los que el contexto actúa como un modificador gigante de efectos, es fundamental que se documente, en la medida de lo posible, el contexto en que se implementa la intervención, a fin de entender mejor su efecto en los costos y resultados del programa. A medida que los profesionales implementen una intervención dada en un contexto determinado, automáticamente la alterarán y adaptarán para que encaje en las situaciones únicas que se presenten, con miras a lograr resultados similares para intervenciones similares en otros contextos. Esto tendrá implicancias para los costos de las intervenciones en contextos diferentes. En un trabajo no publicado con el Consorcio Canadiense para la Investigación en Promoción de la Salud (Canadian Consortium for Health Promotion Research), se propuso que determinadas intervenciones que operan en comunidades “no organizadas” en condiciones políticamente hostiles podrían identificar el éxito como el poder asociarse y forjar relaciones entre tres organizaciones, mientras que otra iniciativa de asociación en otra comunidad podría identificar el éxito como la creación de varias asociaciones estratégicas en las que participen 10 organizaciones. Los costos asociados con las iniciativas pueden ser similares, pero los contextos y los resultados pueden ser muy diferentes. La evaluación económica en este caso supondrá más que la pormenorización del contexto, necesitará entender la naturaleza de la interacción entre contexto, intervención y resultados. Análisis sumario y conclusiones Se ha argumentado que las intervenciones de promoción de la salud por lo general serán intervenciones complejas porque son multiniveles, multisectoriales y dirigidas a producir múltiples resultados. Estas características de buena práctica en promoción de la salud hacen que la evaluación económica sea un poco más difícil de lo que sería en otras circunstancias. El alcance de la evaluación aumenta a medida que tiene que decidirse cuál sería el mejor conjunto de comparadores para una intervención que está compuesta por múltiples componentes. Los métodos actuales de evaluación económica sanitaria no son adecuados para intervenciones en las que existen importantes dimensiones de efectividad que no constituyen mejoras en la salud o en las que existen dificultades para medir las mejoras en la salud. Cuantos más organismos intervienen, más difícil se torna localizar todos y cada uno de los aspectos relacionados con los costos. De hecho, con intervenciones que involucran a otros organismos, también puede ser difícil decidir si un costo o beneficio en particular debería atribuirse a la intervención o si podría haber sucedido de cualquier manera. Estas características de la promoción de la salud complican la evaluación económica, pero los problemas que surgirán no serán diferentes de aquéllos que experimentaría aquel que pretendiera evaluar la efectividad del programa. Es decir, las características especiales de la promoción de salud que sirven para distinguirla de la prevención de enfermedades y la atención clínica no son especialmente relevantes sólo para la evaluación económica. La utilización de los resultados 4 p48 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud No obstante, si se quisiera destacar una característica que sea importante, sería el efecto que el contexto tiene sobre la evaluación económica de la promoción de la salud, especialmente cuando el contexto se considera como un sistema complejo. Las comunidades vecinales, los lugares de trabajo, las escuelas y otros ámbitos semejantes son ejemplos de sistemas complejos. Es posible (aunque de ninguna manera categórico) que esto requerirá un nuevo enfoque a la evaluación económica. La cuestión es, en gran medida, empírica; es decir, se necesita saber si en verdad la utilización de métodos de evaluación desarrollados para su uso con intervenciones clínicas relativamente simples distorsionan la evaluación de la promoción de la salud. La respuesta a este interrogante es el objetivo de un nuevo programa de investigación en evaluación económica de la promoción de la salud que se lleva adelante a través del Population Health Intervention Research Centre de la Universidad de Calgary y la Colaboración Internacional en Intervenciones Complejas (International Collaboration on Complex Interventions, ICCI) (www.interventionresearch.ca). La utilización de los resultados 4 Organización Panamericana de la Salud p49 p51 El principal objetivo de la evaluación es brindar información útil para la toma de decisiones y todos los procesos que conllevan toma de decisiones políticas y públicas implican comunicación. Dentro del papel que desempeña el equipo de evaluación, comunicar los resultados de la evaluación a los responsables de la toma de decisiones es una parte tan fundamental como lo es garantizar que los resultados de la evaluación y su análisis sean correctos. Este paso describirá estrategias, mecanismos y herramientas que pueden usarse para diseñar una estrategia de comunicación efectiva, una que asegurará que los diferentes actores y partes interesadas hagan el mejor uso posible de la información, así como estrategias de promoción para influenciar sus decisiones. ¿Cómo se lleva a cabo? La comunicación debe considerarse una estrategia dentro del proceso de evaluación, pensada para garantizar que la evaluación cumpla los criterios, las expectativas y las necesidades de los responsables de la toma de decisiones. Esta estrategia usa técnicas no sólo para facilitar la toma de decisiones basada en resultados sino también para propiciar el entendimiento de qué decisiones deben tomarse, el proceso de razonamiento que fundamenta la toma de decisiones, qué información es más apropiada, y en qué momento y en qué tipo de presentación debe comunicarse. En lugar de limitar la comunicación a la difusión, entrega y, posiblemente, publicación del informe final de la evaluación, el equipo debe verla como una actividad planificada que exige el uso de una variedad de estrategias y medios de comunicación. La utilización 5 de los resultados Si bien no existe consenso respecto de la forma en que deberían comunicarse los resultados de una evaluación, hay algunos pasos que definitivamente contribuirán a preparar un plan organizado y efectivo de comunicación: 1/ Conocer quiénes son los responsables de la toma de decisiones y qué información acerca de la evaluación les interesa o necesitan. Es importante tener en claro exactamente qué responsables de la toma de decisiones tienen expectativas para la evaluación y, lo que es más valioso, cuáles son estas expectativas. Es necesario investigar los intereses de los responsables de la toma de decisiones y los usos potenciales que pueden hacer de la evaluación; es decir, qué decisión esperan tomar o se espera que tomen, cuándo y en qué contexto, y cuáles son sus principales inquietudes. 2/ 2. Definir los objetivos de comunicación y cabildeo sobre la base de la finalidad de la evaluación, sus usos potenciales, los tipos de responsables de la toma de decisiones que intervendrán y sus intereses o necesidades. Saber en detalle los destinos que los responsables de la toma de decisiones podrían darle a los resultados de la evaluación, o las expectativas que tienen, ayudará a establecer los objetivos adecuados para el proceso de comunicación y asegurar su eficacia. Sin embargo, no basta con conocer exactamente a quién, qué y cómo se comunicará. Los momentos y las oportunidades elegidos para comunicar los resultados también constituyen un factor decisivo a la hora de conjugar la información con el proceso de decisión y de concretar la línea de acción recomendada, en caso de que se adopte el informe de la evaluación. Por lo general, los tiempos técnicos no coinciden con los tiempos de las decisiones políticas y, en muchos casos, la información llega demasiado tarde. Si bien los responsables de la toma de decisiones pueden encontrarse presionados a tomar decisiones rápidas o bien afrontar demoras, cabe destacar que generalmente les resultará difícil aplazar o suspender una tarea sólo por no contar con la información requerida. Por lo tanto, la elección de la oportunidad para presentar los resultados debería ser un aspecto clave del diseño de la evaluación. Una evaluación económica en promoción de la salud, desde la perspectiva social, implica que existe un potencial interés en la sociedad por la evaluación. Si bien los responsables de la toma de decisiones conforman el público principal, los beneficiarios de la intervención o el grupo objetivo también pueden ser usuarios de la evaluación. Para seleccionar los mecanismos de comunicación adecuados, es necesario considerar —además del objetivo de la evaluación— el tipo de pregunta que pretende responder y el uso esperado de la evaluación, especialmente si ésta se llevó a cabo para apoyar a personas que desean ejercer presión para programas de promoción de la salud, como suele ser el caso. El formato, el idioma y el mecanismo deben adaptarse a cada público, incluida la sociedad en general, y poder utilizarse a los fines de ejercer presión. Se recomienda usar diferentes formatos para diferentes públicos objetivo. Tradicionalmente, dos tipos de publicaciones han sido consideradas muy útiles para divulgar los resultados de una evaluación en círculos académicos y políticos: artículos científicos en publicaciones indexadas e informes técnicos. Sin embargo, es importante ser cautelosos al concentrarse en La utilización de los resultados 4 p52 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud estos tipos de publicaciones, ya que fácilmente se convierten en el único medio de comunicación. Los artículos científicos tienen considerables restricciones de tamaño que excluyen las explicaciones más largas y los comentarios necesarios para la toma de decisiones. Los artículos científicos están diseñados para abarcar las generalidades de un estudio y, en muchos casos, pueden usarse para ejercer presión, pero no servirán a los fines de los responsables de la toma de decisiones. Un informe técnico dirigido a los responsables de la toma de decisiones debe incluir todos los comentarios, observaciones y aclaraciones que el equipo considera importantes y detalles de todo el proceso de evaluación. Por otro lado, es esencial que los resultados de la evaluación se presenten de un modo que inspiren confianza en los responsables de la toma de decisiones, para que éstos sientan que es muy poco el riesgo que corren al usar estos resultados como base para su decisión. Una herramienta que permite que sea más fácil verificar si una evaluación económica fue realizada correctamente es una lista de verificación que ofrece una visión general de la totalidad del proceso. Existen varios modelos aceptables disponibles, entre ellos, el elaborado por Drummond y colegas (1997) y algunos que pueden encontrarse en Internet, como las listas de verificación ofrecidas por British Medical Journal y otras revistas científicas especializadas, que las usan para indexar artículos y evaluar la calidad de los datos obtenidos y la credibilidad de la evaluación (consultar Apéndice 5). La calidad de una evaluación económica depende de la transparencia de los resultados y el orden en que se llevó a cabo.Todos los pasos deberían realizarse en el orden correcto y la secuencia debería concordar con la descripción ofrecida en la presente guía. Definición del problema: el problema que constituye la justificación para la evaluación económica debe estar claramente definido y las opciones de perspectivas y de comparación claramente detalladas. También deberán describirse las características de la intervención en cuestión y las opciones comparativas con todas sus variaciones. Recolección de datos: es de suma importancia que los responsables de la toma de decisiones conozcan las fuentes de los datos y los detalles sobre las cantidades y características de los datos obtenidos. Si bien en algunos casos podría tener que protegerse la confidencialidad de la institución, es necesario aclarar el proceso de recolección y el grado de fiabilidad de los datos.También podría efectuarse un análisis de sensibilidad para determinar si los cambios en variables clave afectarían en forma significativa los resultados finales. Análisis de los resultados: para asegurarse de que los resultados hayan sido debidamente analizados, cada uno de los indicadores obtenidos debe estar presentado claramente.También deben identificarse claramente el horizonte temporal de la intervención, el valor de descuento usado, las variables sometidas a un análisis de sensibilidad, los resultados de dicho análisis y el valor de la evaluación económica (por ejemplo, relación costo-beneficio). Para abordar el problema de la incertidumbre, es importante identificar las variables usadas para el análisis de sensibilidad, así como los motivos para seleccionarlas, indicando qué variables ejercen el mayor efecto en los resultados y si el análisis muestra que los resultados de la evaluación mantendrán su validez con el paso del tiempo. El análisis de sensibilidad debería proporcionar a los responsables de la toma de decisiones información acerca del nivel de incertidumbre al que se enfrentan La utilización de los resultados 4 Organización Panamericana de la Salud p53 cuando deben seleccionar una opción en particular. Finalmente, las opciones de decisión deberían ser claras.Aunque es posible que la evaluación económica no produzca resultados concluyentes, debería suministrar a los responsables de la toma de decisiones las herramientas y los criterios adecuados para llegar a una decisión. Evaluación y decisiones La experiencia de algunos países ha mostrado que determinados elementos permiten o facilitan al responsable de la toma de decisiones el uso de los resultados de la evaluación e investigación. Resulta útil establecer una relación entre los problemas de las personas y las soluciones; por ejemplo, escribir los resultados de la intervención como un relator que muestre los efectos que la intervención ejerce en la vida de los beneficiarios o incorporar historias personales en los resultados de la evaluación para demostrar su efectividad. Es de utilidad preparar un informe en un formato que sea fácil e interesante para grupos, comunidades y organizaciones que deseen usar la información a fin de ejercer presión para los procesos que iniciaron. Es importante lograr la participación de los responsables de la toma de decisiones en el proceso de evaluación desde el principio (como se sugiere en esta guía), dado que, al ver sus intereses reflejados en la pregunta de la evaluación, se sentirán más motivados y comprometidos a utilizar sus resultados. Se recomienda informar los resultados en varios formatos: un resumen ejecutivo muy breve para el nivel de decisión más importante (por lo general, se trata de personas muy ocupadas); un informe técnico muy detallado y riguroso dirigido a los asesores profesionales de los responsables de la toma de decisiones, grupos académicos y otros equipos de evaluación interesados en conocer detalles de la evaluación y valorar la calidad y fiabilidad de los resultados; y una versión sencilla para presentar los resultados a la comunidad donde se llevó a cabo la intervención, a los profesionales que participaron y al público en general. La preparación de material para congresos y presentaciones en formato electrónico o grabado también puede resultar muy útil. La utilización de los resultados 4 p54 Guía de Evaluación Económica en Promoción de la Salud Informe general La presentación del análisis debe ser clara y ayudar a la reproducción de los cálculos, de ser necesario. Para ello, se requiere: • Explicar los modelos y supuestos usados. • Presentar resultados detallados. • Presentar claramente los análisis estadísticos y de sensibilidad. • Presentar en forma clara todas las limitaciones del análisis. • Explicar de qué manera los resultados pueden contribuir a la toma de decisiones. • Explicar los supuestos de equidad utilizados y otras consideraciones concernientes a la distribución de beneficios.. Se deberá asegurar que las conclusiones se relacionen con la agenda política del día para poder influenciarla. Esto puede ser muy difícil en materia de salud pública y promoción de la salud, ya que en muchos casos el foco central de la evaluación no es una prioridad política o popular con grandes sectores de la sociedad (por ejemplo: prohibición de fumar en lugares públicos o reglamentaciones para la industria alimentaria, entre otras.). El equipo de evaluación no debería tener demasiadas expectativas con respecto al uso que los responsables de la toma de decisiones podrían hacer de los resultados de la evaluación. Existe evidencia que indica que el porcentaje de evaluaciones usadas para tomar decisiones es bastante bajo. Los políticos y otros responsables de la toma de decisiones podrían desear que el equipo de evaluación respalde sus decisiones en forma pública. Esto puede ser difícil para algunos grupos académicos que quieren mantener su imagen de objetividad e independencia política. Las evaluaciones económicas que comparan intervenciones de naturaleza diferente han demostrado ser muy útiles, ya que pueden mostrar, por ejemplo, que investigar una intervención que apunta a reducir el consumo de tabaco podría ser más efectiva para salvar vidas, que mejorar un tramo peligroso de carretera. Por último, es esencial presentar un informe de buena calidad, puesto que los responsables de la toma de decisiones generalmente disponen de asesores que conocen del tema y que están en condiciones de evaluar la confiabilidad de los resultados y el valor del estudio. Características especiales para la promoción de la salud Para cualquier situación, los diseñadores de políticas y los responsables de la toma de decisiones definen el problema y la solución de un modo diferente del economista y del promotor de salud. La cuestión, entonces, es crear las condiciones para el diálogo entre todos los actores. ¿Cuál es la mejor forma de debatir con otros cuando los valores, la definición del problema y las posibles soluciones quizás sean diferentes? Una clave es mantener el diálogo con todos los actores desde el comienzo del proceso de evaluación económica, de manera tal, que se pueda anticipar que se presentarán diferentes opciones para el debate. En segundo lugar, los promotores de salud y los economistas tienen que resolver cómo presentar un conjunto claro y conciso de opciones para el debate, aun cuando exista un gran volumen de resultados y cálculos. Esta situación se dará especialmente cuando haya más de un comparador o cuando haya incertidumbres en torno a muchos de los valores y el análisis de sensibilidad sea voluminoso. En esta guía, se ofrecen diversas sugerencias para mantener manejable la presentación de la información.

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