Taller : Beneficios Aseguradoras

INSTRUCCIONES GENERALES 

Una vez realizada la lectura comprensiva de la unidad I y II del material de estudio, es fundamental la realización de este taller, el que tiene por objetivo medir la correcta internalización y aplicación de los conceptos abordados en las mencionadas unidades.

El desarrollo de este trabajo es individual, no se permitirán entregas de talleres en duplas o en grupos

         Ley de Urgencias

CAEC

Bono PAD

Seguro

Catastrófico

GES

Asegurados o beneficiarios que pueden acceder al

beneficio

 Todo asegurado o beneficiario de FONASA o ISAPRE que se encuentre en riesgo vital o posible secuela funcional grave.

 Todo asegurado o Beneficiario ISAPRE

 Asegurado o beneficiario FONASA con categorización b – c – d

 Todo asegurado o beneficiario FONASA

Todo asegurado o beneficiario FONASA o ISAPRE  

Requisitos

para

 Ser ingresado a un servicio Privado o Público de salud con riesgo vital o con posible secuela funcional grave dentro del territorio nacional.

 Ser una patología de alto costo, tratada en territorio nacional, con prestaciones codificadas por FONASA o con fármacos

aprobados por el ISP.

 Atenderse en prestadores en convenio y ser diagnosticado con una de las 73 patologías PAD. Sólo cobertura nacional.

 Atenderse en Prestador público y ser diagnosticado por una de las 12 patologías de alto costo definidas por FONASA. Sólo cobertura nacional.

 Atenderse en el prestador GES correspondiente a su entidad previsional y ser diagnosticado con alguna de las 85 patologías GES. También cumplir con las condiciones de edad, género y de salud que cada una de las 85 situaciones de salud. Cobertura nacional

acceder

beneficio

el

Exclusiones

beneficio

del

Todos los gastos posteriores a la estabilización, en caso de que la familia decida mantener a su familiar en modalidad MLE, según sea el caso.

Se excluyen las atenciones en el extranjero.

 Cualquier prestación que sea GES; prestaciones que según su plan de salud se clasifiquen como preexistencias, prestaciones sin arancel FONASA, las hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones o alcoholismo; cirugías u hospitalizaciones fuera de la red de prestadores o en el extranjero; cualquier consecuencia, patologías o procedimiento derivado de intervenciones estéticas o con fines cosméticos, los tratamientos de infertilidad o esterilidad, los tratamientos odontológicos, atención y hospitalización domiciliaria en cualquier forma, tratamientos quirúrgicos para la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, como cualquier otro tratamiento posterior. También, los medicamentos ambulatorios (excepto las drogas citotóxicas para quimioterapia y medicamentos coadyuvantes o biomoduladores que se usan en tratamiento de quimioterapia y que se encuentren considerados en los programas del MINSAL) y aquellos fármacos experimentales o que no estén avalados por sociedades científicas y no cuenten con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP).

 Gastos de insumos extras (lente intraocular, prótesis, etc), atenciones posteriores a 15 días del alta. También en caso de embarazos múltiples, RN prematuro, etc.

 No presenta exclusiones cumpliendo con los requisitos.

 Cualquier gasto adicional que no se encuentre descrito en la patología, según sea el caso.

Activación

beneficio

del

 Al momento en el que el médico de urgencias declara la patología como Ley de urgencia debido a la gravedad y riesgo vital del paciente.

 El usuario o su representante legal debe

asistir a alguna sucursal de su ISAPRE, llenar el formulario de “Solicitud de incorporación

a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC”.

 Una vez que el médico tratante diagnostica la patología PAD puede realizar la compra del bono para realizar su cirugía.

 Una vez diagnosticado por médico tratante por patología de alto costo.

 Una vez sea notificado por su médico tratante completando el formulario de patología GES. En el caso de FONASA en su prestador correspondiente.

Beneficios incluidos

 Cobertura de todos los gastos incurridos mientras se encuentra en modalidad Ley de Urgencia. Junto con esto lo que se busca es que no se le niegue la atención de primera necesidad al paciente bajo ningún punto, ni se le exija a él o la familia ningún tipo de documento legal que los obligue a pagar los gastos clínicos, ya que, es el estado el que actúa como garante.  

 Cobertura de hasta un 100% de los gastos, posterior al deducible calculado según su cotización mensual (30 veces).

 Acceder a una cirugía o procedimiento en modalidad MLE conociendo el valor previo. Contemplando tanto gastos clínicos (pabellón, día cama, medicamentos e insumos) como gastos de HMQ. También atenciones hasta 15 días del alta.

 La cobertura del 100% de los gastos de estas patologías.

 Cada una de las patologías define sus coberturas debidamente estudiadas cuidando cubrir las 4 garantías explicitas de salud: acceso, calidad, financiera y oportunidad.

Termino de beneficio

 Una vez estabilizado el paciente. Perdiendo así la condición de riesgo vital o posible secuela funcional.

 Según cada caso, ya que, es posible continuidad de tratamiento.

 Al día 16 del alta.

 Dependiendo del caso, ya que, hay patologías crónicas.

 Dependiendo del caso, ya que algunas cuentan con seguimiento, otras terminan con cirugía.