Ficha ingreso adulto

Ficha Ingreso Adulto

1) IDENTIFICACION DEL PACIENTE 

Nombre:         Pablo Leonardo Yañez Correa.

Rut:                18340709-0

Edad:                29

Fecha de nacimiento: 12-01-1993

Profesión:        Ingeniero Comercio Internacional

Oficio/ocupación:  Empleado /Profesión

Dirección:         Gobea 2551 Depto. 114

Comuna:              Santiago. 

Teléfono de contacto:  991256412

Correo electrónico: pablo.yc@live.cl

2) ANTECEDENTES FAMILIARES 

Madre: Alejandra Correa, edad 70 años, Jubilada, sostiene una relación cercana afectivamente, refiere ser muy aprensiva.

Hermano: Mayor German Jorge Luis, edad 43 años, fallece por homicidio el 01/01/2021, refiere una relación cercana, ser su apoyo en la familia, considerado su hermano y padre.

Padre: Jorge, no vive en el hogar, edad 71, relación distante, solo se comunica por WhatsApp, ultimo contacto mas de un año, indica tener otra familia. Refiere tener hermanastros que no conoce. (Mujer 25, hombre de 40 y hombre de 42).

        GENOGRAMA FAMILIAR

3) MOTIVO DE CONSULTA 

Como estar de pie, por causa de la muerte de mi hermano, lo asesinaron en el barrio republica el 1 de enero del 2021, buscando a un amigo, discute con un vecino, peleando con cuchillos lo apuñalaron dos veces en el corazón, se desvaneció, la ambulancia no llego a tiempo, solo carabineros llegaron, pero no pudieron hacer nada.

4) CONSULTAS PREVIAS A OTROS PROFESIONALES RELACIONADOS AL MOTIVO DE CONSULTA ACTUAL U OTROS.

Red salud:  Asiste a 2 sesiones por causa de la ausencia del padre, por el trabajo (despido), y muerte del hermano.

Centro Cetep: Asiste a 4 sesiones, por crisis de angustia con aumento de intensidad, terapeuta indica haber postergado el duelo, haber juntado mucha pena, y no podía llorar. (le asignan tareas para realizar en casa, no las realiza, no vuelve a sesión).

5) INDAGAR SOBRE LAS SOLUCIONES INTENTADAS AL MOTIVO DE CONSULTA 

Refiere haber aprendido a identificar sus emociones, realiza ejercicios, pesas, Jugar a la pelota para despejar su mente, compartir con los amigos unos tragos, marihuana (pititos).

Escala subjetiva del estado del animo (1 a 10) refiere 3 a 4,

6) ANAMNESIS PRÓXIMA (Señalar cómo se ha desarrollado recientemente el motivo de consulta, cuando comenzó la crisis, cómo la han manejado.)

7) ANAMNESIS REMOTA (Registrar antecedentes históricos relevantes al motivo de consulta, antecedentes médicos que permitan una mayor comprensión del MC actual.)

8) IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA E INDICACIONES (Diagnóstico preliminar, tipo de intervención y/o derivación a realizar)

9) OBSERVACIONES (Registrar antecedentes observados durante la entrevista con el paciente: apariencia, conducta, afectividad, cognición, tipo de vínculo establecido el terapeuta. Antecedentes de la salud física, antecedentes penales, intentos de suicidio del consultante. )

REPORTE SESIÓN PARA SUPERVISIÓN                 FECHA: _________

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