ANAMNESIS CLÍNICA

ANAMNESIS CLÍNICA

1. Datos generales

Apellidos y Nombres: BRANDON BRAYAN BONIFAZ ACUÑA

Fecha y Lugar de nacimiento: 29/09/2012

Edad (años y meses):  9 años

Grado de instrucción:  PRIMARIA

Informante (s): 

Entrevistador: FERNANDO AVILA GUZMAN

1. Motivo de consulta:

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ANALISIS DEL PROBLEMA:

1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detecto?

La dificultad se presentó cuando el paciente cursaba inicial, tardaba en captar lo que aprendían sus compañeros, con 6 años casi 7, todavía no sabía escribir su nombre, lo identifico su profesora de inicial.

1. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?

Se presento en su colegio de inicial, fue con la profesora de inicial.

1. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?

Todavía, ya que recién esta iniciando sus tratamientos

1. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?

La causa del problema en teoría, fue la protección para no salir embarazada que se ponía la madre, ya que este se lo puse días después de la fecha que le tocaba, ósea que pudo afectar al feto y este podía salir con algunos retrasos.

1. Tratamientos recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento.

Los tratamientos que le recomendaron es, que el paciente siempre debe estar haciendo algo, ya que es muy hiperactivo, tiene 2 sesiones con una psicóloga a la semana, y un mapeo con un neurólogo 1 vez mensual. También el neurólogo le ha recetado jarabes.

Nota : completar los espacios de acuerdo a lo detallado por el paciente

Enfermedad actual

• Tiempo de síndrome:        (5) años                (2) meses          (10) días
• Forma de inicio        :        () brusco         (x) insidioso          () nacimiento
• Signos y síntomas principales        : GRITAR INVOLUNTARIAMENTE        
• Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agrave el problema).

Cuando busca atención y no le hacen caso, cuando no puede hacer algo por su cuenta. También cuando su mente no esta ocupada le da ansiedad y tiende hacer los gritos involuntarios

• Tratamiento farmacológico (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cuales, las dosis, los horarios y método de administración del o los medicamentos que utiliza).

Utiliza el TEGRETOL que lo toma en la mañana a las 8 y en la noche a las 8 también, le dan una cucharada.

Utiliza el Rivotrol (Clonazepan) lo toma en las mañanas a las 8, tambien le dan una cucharada

1. Historia evolutiva:

1. PRE – NATAL

• ¿Cuál es el número de embarazo con su hijo?    2[pic 1]
• ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.

.......no presento ningún problema

.....................................................................................................................................................................................................................................[pic 2]

• ¿Fue planificado o  no deseado?    NO DESEADO[pic 3][pic 4]
• Tipo de control (médico     X      , partera         empírico          )[pic 5]
• Enfermedades durante el embarazo, dificultades y / o accidentes. Ingesta de medicamentos. Rayos X.  NINGUNO……………….
• Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y / o anticonceptivos. NINGUNO…[pic 6]
• ¿Pérdidas? Causas   NO         

1. PERI – NATAL[pic 7]

• ¿A qué tiempo nació?               9 MESES         ¿Quién atendió el parto? ……NO RECUERDA ……………………………………………………………………….. 
• Parto: normal         SI           , cesárea         , con desangramiento                o inducido                 . ¿Por qué?[pic 8][pic 9][pic 10][pic 11]
• ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local           general            ? Uso de instrumentos: Fórceps            , Vacum                 , etc          . ¿Por qué? …NO RECUERDA ……………………………………………………………………..  [pic 12][pic 13][pic 14][pic 15][pic 16][pic 17]
• Presentación del recién nacido (Peso y altura). 3.800 KG, ALTURA NO RECUERDA ………………………[pic 18]
• Llanto al nacer                 coloración                  ¿necesito reanimación con oxígeno                   o incubadora                   ? ¿Por cuánto tiempo?  …………NO NECESITO NIGUNO…………………………[pic 19][pic 20][pic 21][pic 22]
• Edades de los padres, al momento de nacer el / la niño / a. PAPÁ     40 MAMÁ     38[pic 23]

1. POST – NATAL

• Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?  …………NO…………………………..
• Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO. [pic 24][pic 25]
• Dificultades después del parto SI / NO[pic 26]

1. HISTORIA MÉDICA

• Estado de salud actual. …UN NIÑO SANO…………………..
• Principales enfermedades.  Medicamentos consumidos. …RETRASO AL APRENDER, GRITOS INVOLUNTARIOS……………..
• Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento            , convulsiones             , mareos                   . ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?  ……NINGUNO……………………………………..[pic 27][pic 28][pic 29]
• Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué? …NO…………………….. 
• Exámenes realizados (neurológicos, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros). Resultados 

…………LE REALIZARON UN EXAMEN NEUROLOGICO (MAPEO) EL RESULTADO FUE QUE TIENE UNA VENA QUE ESTA INFLAMADA Y ESO PRODUCE LOS GRITOS INVOLUNTARIOSHISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

• Edades para:[pic 30][pic 31]

Levantar la cabeza 10meses      , sentarse (sin ayuda)   10 meses        , gatear   10 MESES         , pararse (sin ayuda)     10 meses             y caminar            [pic 32][pic 33][pic 34]

   11 meses       .

• Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO[pic 35][pic 36]
• Presencia de movimientos automáticos: balancearse    NO        ¿Otros? [pic 37]
• Movimientos agitados: sacude los brazos            estruja las manos   ¿En qué momento? ¿Con qué frecuencia?  [pic 38]

………NO HACE NIGUNO ……………………………………………………………………..[pic 39]

• Habilidades para correr    SI    , saltar     SI   , pararse sobre un pie         SI    , desplazarse saltando sobre un pie    SI              .[pic 40][pic 41][pic 42]
• Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA. DERECHA……

1. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR:

1. HABLA

• ¿A qué edad su hijo balbuceó?                       ¿Las primeras palabras?                                       ¿Cuáles? 3 meses, no se acuerda palabras fueron.[pic 43][pic 44][pic 45]
• ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos              , gritos        , hablando     x   llevando de la mano                , balbuceando             otros). ¿Con qué frecuencia utiliza el habla? siempre………………[pic 46][pic 47][pic 48][pic 49][pic 50][pic 51]
• Dificultades para pronunciar (omisión            , situación              , distorsión de fonemas  x   ) ¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir. No pronuncia la R, ni la L[pic 52]
• ¿Cuántas palabras decía al año?        MAMA ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses? 10palabras ¿Cuántas palabras decía a los dos años?             20    ¿cuándo empezó a utilizar frases de tres?                [pic 53][pic 54][pic 55][pic 56]
• ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO ¿Con otros niños?  SI / NO ¿Con los familiares? SI / NO[pic 57][pic 58][pic 59]
• ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? [pic 60]

SI / NO ¿Responde cuando se le habla? SI / NO[pic 61][pic 62]

• Habla demasiado, rápido                , lento         , normal     x     .[pic 63][pic 64][pic 65][pic 66]
• ¿Su voz es normal         , alterada          x   ? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?  Grita al hablar…………………………………………….[pic 67]

1. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

• Uso de biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y solidos ¿Come bien? ¿Qué come con más frecuencia?  

…no usa biberón, come como un niño saludable. Lo normal de un niño…………………………………………………………………………………………………………

• Masticación. (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con los labios cerrados o abiertos?

..............come como un niño normal

........................................................................................................................[pic 68][pic 69]

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