Anamnesis

Anamnesis

Identificación del paciente

Nombre____________________________________________________

Apellido____________________________________________________

Edad__________________

Fecha de Nacimiento___________/_________________/___________________

Lugar de Nacimiento________________________________________

Raza __________________________________________

Religión __________________________________________

Estado Civil_____________________________________

Hijo(a) s_____________________

Escolaridad________________________________________

Lugar de nacimiento______________________________

Residencia Actual_______________________________

Alquila ______

Propia ________

De quien depende económicamente________________________________________________

Ya habia sido hospitalizada Si____________ No__________

Hospital _______________________________

Numero de Hospitalizaciones_________________________

Porque se hospitalizo___________________________________________________

Nombre de Doctor de cabecera__________________________________________________

Número del Doctor_______________________________________

Nombre de la persona más cerca (contacto)_____________________________________________

Numero del (contacto)_________________________________________

Procedencia

Fue usted Remitido Si_____________ No______________

Nombre del profesional que lo remitido _________________________________

Numero del profesional que lo remitido____________________________________

Llego acompaño (a) Si_____________ No___________

Nombre de la persona que lo acompaña____________________________________________

Numero de la persona que lo acompaña___________________________________________

Motivo de Consulta

Cuál es el Motivo de la consulta

Que lo ha traído aquí?

(Registrar exactamente como el paciente o una tercera persona lo dice “literal”)

Historia de la enfermedad actual

¿Cuales son los síntomas?______________________________________________________

¿Que siente?________________________________________________________________

Desde cuando se siente asi_________________

Es primera vez que le sucede Si___________ No____________

Que tan frecuente le pasa esto_____________________________

Como esto ha influido en sus actividades cotidianas___________________________________

Como le afecta esto a su cuerpo_________________________________________________

Tiene malestares? Si___________ No______________

Que tipos de malestares?__________________________________________

Como se siente usted?___________________________________________________

Como le afecta esto en sus relaciones con

Familia

Amigos

Compa Familia

Amigos

Compañeros de trabajo

Antecedentes Psiquiatricos

Ya antes habia consultado con un psiquiatra Si_____________ No____________

Nombre del doctor__________________________________________________________________

Durante cuanto tiempo estuvo en tratamiento____________________________________________

Tipo de tratamiento__________________________________________________________________

Tipo de fármaco (s) prescrito_________________________________________________________

Tipo de terapia____________________________________________________________________

Cuanto duro tiempo el tratamiento_____________________________________________________

Causas de la descontinuación del tratamiento_____________________________________________

Hospital que ingreso____________________________________________________________

Duracion de la hospitalización__________________________________

Antecedentes de Consumo de Alcohol y Drogas

Consume alcohol Si____________________ No_______________

Cada cuanto lo consume_______________________________________________

Cuanto consume del alcohol____________________________________________

Cuando toma alcohol

Reuniones Sociales

Frecuente

Presión Social

Solo

Desde cuando comenzó con el consumo de alcohol ___________________________________

Su padre o madre eran alcohólicos ________________________________________________

Se ha intoxicado con el alcohol

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