Identificación de la paciente y diagnóstico médico

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INFORME DE EVALUACIÓN INICIAL DE FISIOTERAPIA[pic 2]

IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE Y DIAGNÓSTICO MÉDICO

Cliente: Jessica Karla, Santos Trujillo.          Edad: 38 años                          DNI: 42732080.

Diagnóstico Médico: Condromalacia rotuliana izquierda                          CIE-10: M22.4

Diagnostico fisioterapéutico: Síndrome disfuncional en rodilla por desequilibrio de musculatura estabilizadora.                                                                            Fecha: 20/10/2023

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Paciente acude a terapia física para evaluación y tratamiento por presentar dolor crónico en  rodillas. A la evaluación fisioterapéutica se encontró:

1. Postura: Rodilla en rotación interna, rotula lateralizada, pies con mayor apoyo de borde externo.

2. Rangos articulares: limitada la flexión de rodilla izquierda en últimos grados, en la extensión máxima sensación de tensión y dolor. En cadera limitada la rotación interna. Hipermovilidad de rotula.

3. Signo de Zohlen: +

4. Escala visual análoga del dolor (EVAD): Refiere 8/10 en bordes interno, externo de rodilla y borde inferior de rotula; en  muslos y pantorrillas, al movimiento o al permanecer tiempo sentada o de pie.

5. Estado de la musculatura: Hiperactividad de cuadrado lumbar, glúteo mayor y medio, vasto lateral, banda iliotibial, tríceps sural. Acortamiento de glúteos, isquiotibiales, aductores.

6.  Fuerza muscular: Glúteo mayor y mediano 3-, cuádriceps, tibiales y peroneos grado 3- según escala Daniel´s.

7. Equilibrio: unipodal: Inadecuado sobre pie izquierdo.

Los procedimientos que se seguirán en las sesiones de fisioterapia son los siguientes:

• Aplicación de agentes físicos: Electroterapia, Ultrasonido en rodilla y muslo, Calor superficial en musculatura de muslo para disminuir hiperalgesia.
• Liberación de fascia interna y externa en muslo y pantorrilla izquierda.
• Ejercicios de estiramiento en músculos de cadera y rodilla.

De acuerdo con la evaluación realizada se sugiere iniciar 10 sesiones de terapia física, no se realizará Kinesioterapia pues paciente refiere que su médico ha indicado suspenderla hasta disminuir inflamación y dolor.

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