FASE I: IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA READIC-UNIR

CABIMAS, ESTADO ZULIA

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Síndrome Coronario Agudo

BACHILLER:

ULACIO, BERIMAR

C.I.V-19.117.173

TUTOR:

Lcdo. José Peña

Cabimas, Noviembre 2015

ESQUEMA

FASE I: IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

• Nombre y Apellidos
• Cédula de Identidad
• Número de Historia
• Lugar y Fecha de Nacimiento
• Edad
• Sexo
• Nacionalidad
• Estado Civil
• Grado de Instrucción
• Ocupación
• Rol Familiar
• Religión
• Dirección

FASE II: INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO.

• Fecha de Ingreso
• Motivo de Admisión
• Diagnóstico Inicial
• Diagnóstico Definitivo
• Valoración Inicial

FASE III: ANTECEDENTES DE SALUD.

• Personales
• Familiares

FASE IV: EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE.

• Evoluciones de Enfermería
• Medidas Diagnósticas y Exámenes de Laboratorio Realizados
• Medidas Terapéuticas

FASE V: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

FASE VI: FISIOPATOLOGÍA DEL PROCESO MORBIDO.

Síndrome Coronario Agudo

• Definición
• Tipos
• Signos y Síntomas
• Causas
• Consecuencias

FASE VII: PLANES DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE).

• Disminución de gasto cardiaco
• Dolor crónico
• Patrón respiratorio ineficaz
• Autocuidado

FASE VIII: PLAN EDUCATIVO.

• Introducción
• Justificación
• Población-Objetivo del Programa Educativo
• Objetivos  del Programa
• Sistematización del Programa

• Nombre de la Actividad Educativa
• Objetivo Terminal
• Objetivos Específicos
• Contenidos
• Estrategias Metodológicas
• Recursos Didácticos
• Estrategias de Evaluación
• Fuentes Documentales
• Anexos

• Otras Actividades Realizadas

FASE IX: INSTRUMENTO DE REGISTRO SOAP.

FASE I. ESQUEMA DE PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Identificación del Paciente

Nombre y Apellidos: M. CH.

C.I. 12.380.042  

N° de Historia: 18061.

Lugar y Fecha de Nacimiento: Cabimas, 09/11/1957.

Edad: 58 años.

Sexo: F.

Nacionalidad: Venezolana.

Estado Civil: Concubinato.

Grado de Instrucción: Técnico Medio

Ocupación: Oficios del Hogar

Rol Familiar: Religión: Católico.

Dirección: Monte Pio, Carretera F, Casa S/N

FASE II. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de Ingreso: 07/10/2015

Motivo de Ingreso: SCA Angina de Pecho, con HTA tipo ligera, obesidad.

Diagnóstico Inicial: Miocardiopatía doble

• HTA II
• Obesidad

Valoración Inicial.

Paciente femenino de 58 años de edad HTA diagnosticado hace 5 años con control irregular quien consulta por presentar desde hace aproximadamente 02 horas dolor torácico localizado en región precordial irradiado a región centro lateral izquierda y miembro superior izquierdo acompañado de epigastralgia de intensidad.

Examen Físico.

•  Ojos: Simétricos, normoreactivo a la luz conjuntiva húmedas.

• Oídos: Pabellones articulares implantados simétricamente.

• Cara: Simétrica.

• Nariz: Sin desviación, fosas nasales permeables simétricas sin secreción, sentido olfativo presente.

• Boca: Húmeda arqueada dentales completo sin prótesis.

• Cuello: Simétrico no doloroso, sin adenopatía, sistema respiratorio: pulmones simétricos normal, sin tensión aparentemente ambos.

• Tórax: Simétrico normal expansible sin núcleos agregados.

• Mamas: volumen normal.

• Pulso: 90

• Tensión arterial: 176/60mmhg

• Temperatura: 37º

• Frecuencia cardiaca: 95

• Abdomen globoso.

• Miembro superior: mancha normal.

FASE III. ANTECEDENTES DE SALUD

• Personales:

• HTA hace 20 años

• Familiares:

Madre: Viva (Frecuencia Cardiaca Vascular Inmuno, HTA, Litiasis Renal).

Padre: Vivo (HTA)

Abuela Materna: Viva (Hipertensa).

Abuelo Materno: Vivo (Diabético).

Abuelo Paterno: Fallecido por cáncer de colon.

Abuela Paterna: Viva (Hipertensa).

FASE IV. EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

Fecha: 07/10/2015

Usuario de 58 años femenino quien ingresa al servicio por presentar dolor precordial manifestado por diaforesis náuseas y vómitos acompañados de HTA se decide su ingreso.

• EVOLUCIONES DE ENFERMERÍA

Fecha: 08/10/15     7am/1pm

Recibo usuario femenino de 58 años de edad febril con venopunción permeable en regulares condiciones TA= 176/60 mmhg, FC: 95 xm; FR: 30; T= 37º; lo cual se le cumple tratamiento más administración  de 0,2 se le realiza EKG por orden medica pendiente resultados de laboratorio se le cumplen cuidados propios de enfermería queda bajo vigilancia médica (pendiente I/C cardiólogo).

Fecha: 08/10/15     1pm/7pm

Recibo usuario femenino de 58 años de edad con vía periférica permeable en condiciones regulares con dolor en la parte izquierda del pecho. TA= 150/100 mmhg; FC= 26xm; T= 36.5º; se le cumple tratamiento bajo orden medica más se le administra O2, se le realizan cuidados propios de enfermería se le I/C cardiólogo.

Fecha: 08/10/15     7am/7pm

Recibo usuario femenino de 58 años de edad estable con venopunción permeable. TA= 130/70 mmhg; FC= 99xm; T= 37º; FR: 30; se le cumple O2 se le realiza EKG más cuidados propios de enfermería.

Fecha: 08/10/15     7am/1pm

Recibo usuario femenina de 58 años de edad estable ubicada en tiempo y espacio afebril, con una TA= 127/75 mmhg; FC= 99xm; T= 37º; FR: 30; se le cumple tratamiento por orden medica más cuidados de enfermería queda bajo vigilancia de enfermería.

• MEDIDAS DIAGNÓSTICAS Y EXÁMENES DE LABORATORIO REALIZADOS.

HEMATOLOGÍA COMPLETA

Fecha: 07/10/15

PERFIL DE COAGULACIÓN

Fecha: 07/10/15

RUTINA

Fecha: 08/10/15

• MEDIDAS TERAPÉUTICAS.

Ficha Farmacológica

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