EVALUACION PSICOLOGICA DEL ADULTO IDENTIFICACION DEL PACIENTE

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE: María del Rosario Gómez López

EDAD: 19 años

SEXO:  M ( )   F (X)  

EXPEDIENTE No.              – SM

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Coatzacoalcos, Ver.                   14/noviembre/1996

ESTADO Civil: Unión libre

OCUPACION: Labores del hogar

RESPONSABLE O TUTOR: Mara Fernanda Lopez Fernandez

Mamà

DOMICILIO:

 Independencia esq. Cuauhtémoc  s/n col. Maria de la Piedad

TELEFONO

9211587635

REFERIDO POR:

FECHA: 7 de octubre 2015

 MIEMBROS DE LA FAMILIA

NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

VIVE EN:

Mara Fernanda Lopez Fernandez

Carlos Gómez

Clara Gomez Lopez

Carlos Gomez Lopez

Mama

Papa

Hermana

Hermano

38 años

40 años

3 años

3 años

Mismo domicilio

PROBLEMA ACTUAL

Comenta que desde hace 3 años comenzó a sentirse triste, agresiva, presenta constantemente ataques de ira, de enojo con sus primeros novios, pero con su actual pareja con la cual lleva 1 año, se ha vuelto celosa, agresiva, controladora, impulsiva. Hace poco se fue a vivir con sus papas para que la cuidaran debido a su grado de gestación y a una amenaza de aborto al resbalar en una escalera.

DESARROLLO PSICOBILOGICO

Embarazo: deseado, no planeado, sin complicaciones       Menarca: a los 9 años

Parto: eutócico, sin complicaciones                                     cursa con 8 meses de gestación, niña

Lactancia: mixto, hasta los 2 años                                       Enf.  de la infancia: preguntados y negados                                                                                      

Motricidad: gateo: 8 meses, caminó: al año                          Antecedentes cx: preguntados y negados                                                                  

Lenguaje: al año

Control de esfínteres: a los 2 años

Alimentación: Comía poco desde pequeña

Sueño: dormía poco desde pequeña

                                                                     HISTORIA PREVIA

Familia: primer hija de un matrimonio. Su papa es tranquilo, “muy buena onda” (sic paciente) aunque tiene cara de enojon; mama: muy tranquila, no le gusta discutir con la gente, su mamá tuvo muchas dificultades para quedarse embarazada de sus hermanos, debido a esto, el ambiente era tenso.

Siempre le dieron lo que quería, siempre estuvieron cuando los necesito (sic paciente)

Comenzó a trabajar a los 18 años, trabajo 1 mes en una tienda

Estudios: 5° semestre de bachillerato,

Sexualmente activa desde los 16 años

ESTADO MENTAL

Usuaria femenina  de 19 años de edad acude acompañada por su pareja a consulta por primera vez. Se presenta en  buenas condiciones de aliño e higiene, vistiendo ropas apropiadas a la ocasión, con afecto bajo. Lenguaje de buen tono, coherente y congruente; ubicado en tiempo – espacio – persona, atencion, comprensión y memorias disminuidas, capacidad de juicio y raciocinio disminuido.

                                                                    ESTUDIOS DE GABINETE REALIZADOS

No presenta estudios de gabinete

                                                                    TRATAMIENTOS PRESCRITOS

MEDICAMENTOS

DOSIS

FRECUENCIA

FECHA

No se han prescrito medicamentos

          PSICOMETRIA

En el expediente se encuentran la siguiente clinimetria:

Escala de Ansiedad y Depresión de Hamilton

Test Proyectivo H-T-P

Test de la Familia

Test Karen Machover.

                                                           DIAGNOSTICO    DIFERENCIAL  Y PSIQUIATRICO

                                                                             IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Distimia

                                                           TRATAMIENTO INMEDIATO Y RECOMENDACIONES

• Manejo de técnica de autoestima y autoconocimiento
• manejo técnica de control de enojo
• Manejo de diario emocional

                                                                    NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE