Anorexia Y Bulimia

Anorexia y Bulimia Nerviosas: tratamientos psicológicos.

1. Terapias de apoyo y psicoeducativas:

El tratamiento psicológico en la anorexia nerviosa (AN) no tiene sentido si se aplica antes de la recuperación del peso, debe realizarse durante o después de ella. En el caso de la bulimia nerviosa (BN) tiene menos relevancia el momento de aplicación.

Las terapias de apoyo, psicoeducativas y ecuación nutricional, deben dirigirse a facilitar el apoyo emocional, a informar y educar sobre la enfermedad (síntomas, riesgos, curso y evolución), a normalizar patrones alimentarios y a corregir conceptos erróneos. Este tipo de intervención debe ser el primer procedimiento a aplicar, pues facilita la introspección y toma de conciencia de la enfermedad. El resto de las técnicas dependerá del tipo de presentación del trastorno (según presencia de manifestaciones psicopatológicas, características de la personalidad, dinámica familiar, estresores sociales, etc.), la decisión se toma de manera flexible a cada caso.

Las técnicas cognitivo-conductuales (TCC) presentan mayor eficacia a medio y largo plazo en el tratamiento de la AN y BN. La terapia interpersonal, que se centra más en deficiencias en las relaciones y la resolución de éstas, que en las manifestaciones clínicas del cuadro, tiene resultados similares. Las técnicas de exposición con prevención de respuestas tienen también resultados similares a corto plazo, pero no se mantienen a mediano y largo plazo. La terapia familiar es útil en el caso de pacientes más jóvenes. En general, los diferentes procedimientos psicoterapéuticos tienen mayor desarrollo en el tratamiento de la BN, por la mayor facilidad para objetivar el cambio de las manifestaciones del cuadro. A pesar de los numerosos abordajes existentes (psicofarmacológicos o psicológicos), no disponemos aún de un tratamiento claramente efectivo; el mejor abordaje actualmente debe integrar las diversas opciones terapéuticas disponible.

2. Tratamiento cognitivo- conductual de la AN y BN:

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son de los que más se prestan para el abordaje con TCC, lo cual se explica desde la idiosincrasia del trastorno (involucra trastornos de hábitos y conductas alimenticios, junto a distosiones y errores cognitivos), por los pobres resultados obtenidos con psicofármacos, por factores de personalidad de estos pacientes que precipitan y modulan la presencia del cuadro clínico, y por la importancia de la dinámica familiar y aspectos socioculturales de su etiopatogenia.

En la terapia conductual, que se centra en la modificación de la conducta, tomando a ésta como un fin en sí misma y como un medio para cambiar el afecto y la cognición, de modo que el cambio terapéutico va ligado al aprendizaje de nuevas conductas más adaptativas. Las técnicas cognitivas se basan en la creencia de que el cambio conductual puede lograrse alterando los procesos cognitivos (percepciones, autoafirmaciones, atribuciones, expectativas, creencias e imágenes), pues cuando éstos son desadaptados, las conductas también lo son.

Las técnicas conductuales y las cognitivas son complementarias, pues se dirigen a enseñar gradualmente a las pacientes que reconozcan la conexión entre algunas de sus creencias y conductas maladaptativas, para lograr la modificación progresiva de estas creencias por otras más realistas.

Los TCA obedecen a una serie de conductas y cogniciones erróneas que los perpetúan, las que son el objetivo de las TCC, las que se fundamentan teóricamente en aspectos como el condicionamiento operante (círculo vicioso entre actitudes frente a la comida y maniobras compensatorias), el aprendizaje vicario por modelado social (culto al cuerpo lleva a exceso de dieta), el estilo cognitivo distorsionado (creencias irracionales, razonamiento dicotómico y relación entre peso e imagen corporal [detalle en la tabla 11B-4]) y un ansiedad permanente (miedo al fracaso del autocontrol, al rechazo, a involucrarse emocionalmente, a las responsabilidades, etc., que vehicula por el cuerpo).

Los principales aspectos de este tratamiento son: modificar conductas alimentarias y otras dirigidas a controlar el peso, y abordar creencias y cogniciones distorsionadas que desarrollan y mantienen el trastorno. El TCC debe realizarse tras la recuperación del estado nutricional y físico, o de forma paralela a ello. Según la APA, los objetivos del tratamiento de AN son: restaurar el peso y patrones alimentarios normales, tratar complicaciones físicas, corregir creencias y sentimientos disfuncionales y defectos en la regulación emocional y conductual, mejorar dificultades psicológicas asociadas, recabar apoyo familiar y prevenir recaídas. Además, requiere de un seguimiento de 2 a 4 años para asegurar la estabilidad de la recuperación.

Los TCA suelen asociarse a otras patologías como trastornos de ansiedad, de personalidad, depresión y abuso de sustancias, lo cual obliga a realizar tratamientos integrados.

• Abordaje de la AN. Se debe primar inicialmente la salud física con un tratamiento multidisciplinar y multisistémico. Se fundamenta en un diagnóstico correcto y el establecimiento de una relación terapéutica adecuada, que logre la colaboración, lo cual no es fácil en este tipo de pacientes por su falta de conciencia de la enfermedad, su peculiar razonamiento y su tendencia a esconder información, entre otros.

En la evaluación de la AN pueden utilizarse autorregistros, autoinformes, entrevistas, cuestionarios, etc., para evaluar las actitudes y comportamientos típicos. Debería cubrir áreas como: peso corporal, conducta de ingesta, conductas purgativas, imagen corporal, factores cognitivos, psicopatología asociada y ambiente y dinámica familiar. Es necesario establecer un compromiso adecuado desde el comienzo tanto con la paciente como con la familia, así como también se recomienda intentar un abordaje ambulatorio para corregir alteraciones en el mismo entorno en que se desarrollaron, evitando una estigmatización y el riesgo de ser influenciadas por otras pacientes.

La aproximación más adecuada en el contacto inicial parece ser la terapia de apoyo junto con medidas educacionales y la introducción progresiva de TCC.

La educación y apoyo nutricional son fundamentales, así como corregir los errores de concepto relacionados con la nutrición y el peso, los temores, emociones, conductas compensatorias, etc. La información se dirige principalmente a desmitificar creencias, lo que debe hacerse extensivo a la familia.

La normalización de la conducta alimentaria y el peso se realizan por un programa de control de contingencias que consiste en la presentación y retirada de recompensas y castigos contingentes a la conducta objetivo, con el fin de aumentar o disminuir su probabilidad de aparición. En este caso, un refuerzo positivo contingente al aumento de peso, y uno negativo al mantenimiento o disminución de éste. El objetivo final es lograr que la paciente sea capaz de ejercer un control adecuado sobre su alimentación y de tomar sus propias decisiones en relación a cómo planificar el tipo y cantidad de alimento, sin supervisión. Algunas veces esto requiere de un contrato o compromiso terapéutico y la utilización de autorregistro de pensamientos, sentimientos y conductas.

En cuanto a los aspectos cognitivos, se busca la reestructuración de creencias irracionales y distorsiones cognitivas que promuevan patrones alimentarios más saludables. Junto al miedo a engordar se trabaja la autoestima para que el cuerpo no constituya su aspecto central, aprendiendo a percibir sus aspectos positivos. Es útil “adiestrar” a las pacientes en estrategias de resolución de problemas que proporcione habilidades en la toma de decisiones, mejorando sus sentimientos de inutilidad y falta de eficacia.

Con respecto a la imagen corporal, es sabido que sus distorsiones constituyen un desencadenante, un factor de mantenimiento y un síntoma del trastorno. De hecho, es el factor predictor de recuperación más consistente relacionado con la prevención de recaídas, es un aspecto primordial para el posterior éxito de la intervención terapéutica. De buscan modificaciones de carácter perceptivo y cognitivo del propio cuerpo, que impactan el estado de ánimo. Para el desarrollo de la autoconciencia corporal se realiza mediante un entrenamiento de estimación correcta del cuerpo, desensibilización sistemática para disminuir ansiedades, reestructuración cognitiva de los pensamientos negativos, entrenamiento de habilidades de afrontamiento al estrés, eliminación de rituales de comparación con otras personas, y entrenamiento en habilidades sociales.

Los trastornos psíquicos y de personalidad en la AN son principalmente cuadros de ansiedad generados por la situación real o imaginaria de sobrepeso y la autovaloración de su imagen corporal, dando origen a sentimientos de ansiedad y depresión. Como técnica se propone la inoculación del estrés, cuyo objetivo se centra en: promover actividad autorreguladora adecuada que implica reducir intensidad de autovervalizaciones, imágenes y emociones perpetuadotas e incrementar las que proporcionan un funcionamiento adaptativos; modificación de conductas desadaptativas e incrementos de las adpatativas; y modificación de estructuras cognitivas que promueven valoraciones negativas de sí mismas y del mundo.

El apoyo familiar es fundamental para facilitar una implicación coherente y adecuada, por lo que la terapia familiar es útil en cosa de pacientes más jóvenes. En caso de paciente mayores parece ser más eficaz el tratamiento hacia una mayor autonomía del medio familiar.

Otro punto importante es mejorar las relaciones interpersonales

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