Confidencialidad. Elección informada

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Ciudad de México a        de        de 2024

Yo                como tutor legal, madre o padre del menor                acepto que la Psicóloga Andrea Montes Hernández atienda a mi hija o hijo, a quien presentó de manera voluntaria.

Por lo que autorizo a qué se proporcione la atención psicológica la cual consiste en entrevista, posible evaluación e intervención.

Se ofrece un servicio de primer nivel, por lo que en dado caso que se amerite, mi hijo o hija será canalizado (a) a una institución que pueda brindarle atención especializada.

De igual manera he sido informado que los datos que proporcionaré así como al contenido del expediente son confidenciales de acuerdo a las normas federales.

Así mismo conozco que la atención es bajo los términos y condiciones que se señalan a continuación:

• Recibir atención psicológica adecuada, pertinente e integral.
• Recibir un trato digno y respetuoso.
• Aceptar la atención psicológica en cuanto sus condiciones y circunstancias físicas, mentales y socioculturales lo permitan.
• Aceptar la atención psicológica en la modalidad presencial o virtual.
• Contar con la seguridad del manejo confidencial de la información trabajada en su proceso de atención, durante durante y posterior al mismo proceso.
• Suspender o concluir el proceso psicológico siempre y cuando no represente un riesgo para sí mismo o para los demás.
• El psicólogo percibe un salario o remuneración digna y congruente por la actividad.
• No se hace devolución del dinero al haber aceptado esta elección informada.
• El pago de la sesión será al iniciar.
• Se dispone de los recursos técnicos científicos y materiales que requieran para ejercer una práctica profesional de calidad.
• Cancelaciones por el psicólogo paciente se realizarán con 24 horas de antelación como mínimo.
• El paciente se compromete a realizar todos los cambios posibles con el fin de mejorar su calidad de vida.
• El proceso requiere mínimo doce sesiones para entregar resultados.

Acepto las condiciones que establece dicha elección informada:

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Nombre y firma del tutor.

Ciudad de México a        de        de 2024

Mediante       el       siguiente       documento       se       deje       constancia       que       yo

          inicia un proceso terapéutico con la Licenciada Andrea Montes Hernández por decisión personal y responsable.

Tengo claro que en esta elección informada comprometen a las dos partes a trabajar en beneficio de mi salud. Tengo derecho a interrumpir cuando desee el tratamiento siempre y cuando mi salud no esté en riesgo.

Los honorarios de cada sesión se abonarán al terminar cada encuentro. Se tendrá una tolerancia de 15 minutos, en el caso de que se ausente siempre vio aviso o no justifique su causa con 24 horas de antelación y por causa razonable deberá también abonar los honorarios del profesional. Sí tiene algún inconveniente por el abono de las sesiones le pido que me avise con antelación, si se ha olvidado de pagar una sesión o por motivos económicos, en la próxima sesión se abonará la anterior y esa. En el caso que el paciente no asista a tres sesiones consecutivas en previo aviso se da por finalizado el tratamiento terapéutico y el profesional se encontrará exento de toda responsabilidad terapéutica ilegal respecto del paciente y su accionar.

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