Diagnostico e informe psicologico.

1. ANAMNESIS

1. DATOS GENERALES:

1. DATOS DE FILIACION:

• Apellidos y Nombres    : C. Ch. R
• Edad                                 : 23 años
• Sexo                                 : Masculino
• Fecha de Nacimiento   : 18 de noviembre de 1992
• Lugar de Nacimiento    : Tarapoto
• Grado de Instrucción   : Superior Incompleto
• Ocupación                      : Estudiante
• Estado Civil                     : Soltero
• Numero de Hermanos : 2/3
• Domicilio Actual            : jirón Atahualpa N° 454 (Banda de Shilcayo)
• Religión                           : Católico
• Lugar de Examen          : jirón Atahualpa N° 454 (Banda de Shilcayo)
• Examinador                    : carlos Alejandro león paima
• Ps. Asesora                       : Mg. Ruth Nory Rojas Ramón

1. MOTIVO DE CONSULTA:

PRACTICA DEL CURSO DE DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICO

1. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

• Observación y entrevista
• Examen Mental        
• Test del Dibujo de la Figura Humana (DFH) de Karen Machover
• Inventario Multiaxial Cínico de Millon
• Test Gestáltico Visomotor de Bender

1. OBSERCACIONES GENERALES:

• Observación Física.- El evaluado es normosomico, presenta una estatura de aproximadamente 1.75 m.  con un peso aproximado de 78 kilos, cabello ondeado, corto, de color negro y desordenado, tez morena, ojos marrones oscuros. Esta vestido con una ropa adecuada acorde a su edad cronológica.

• Observación del Ambiente.- La entrevista se realizó en la sala de su casa, la cual contaba con buena iluminación, un ambiente tranquilo y adecuado.
• Observación de la Conducta.- El examinado se mostró motivado y colaborador, respondía sin problema alguno a las preguntas, inclusive explayándose en algunas respuestas.

1. ENFERMEDAD ACTUAL:

El evaluado manifiesta que durante esta última semana se ha sentido muy estresado debido a los exámenes, refiere que le duele mucho la cabeza, pero el miércoles pasado el dolor fue más fuerte, el evaluado supone que es por mucho estrés. Sin embargo afirma que desde los 14 años ha tenido dolores de cabeza, más que todo hacia el lado del hemisferio derecho. Asimismo refiere que acudió al doctor, quien le dijo que sus dolores se debe al accidente que tuvo con un perro que le mordió cerca  a la vista, por lo tanto debe ser un problema ocular lo que le causa aquellos dolores de cabeza, así que el doctor le refirió  al oculista, pero hasta el momento no se fue porque el evaluado no le toma tanta importancia. Cuando tiene dolor de cabeza su mamá le auto médica y toma doloflan extra forte, el doctor solo le había recetado por mientras paracetamol, pero no le gusta tomar paracetamol porque no le hace nada, refiere el examinado.

1. HISTORIA FAMILIAR:

El evaluado vive con sus padres, su hermanita, sus abuelos y un tío.

El evaluado refiere que tiene una buena relación con todos. Su padre suele tomar alcohol (cerveza), hay veces que lo hace por tres días seguidos, también fuma y además es muy renegón. Su madre es trabajadora, comprensiva con él y muy cariñosa, además el examinado refiere que es su consentidora. Con su hermanita la relación es buena, con algunas peleas como cualquier hermano, refiere el paciente. Aparte que su padre trabaja como auxiliar en un colegio, aparte trabaja con su madre, en un negocio propio (venta de pasamanería).

Aunque sus abuelos no se llevan bien, manifiesta que existen dos versiones por lo cual ellos no tienen una buena relación conyugal, uno es que su abuelo nunca  apoyo a sus hijos en nada, por lo que su abuela guarda resentimiento y otro es porque su abuelo nunca coopera en nada para la casa, y que todavía es quien desea que le atiendan primero, antes que toda la familia.

Asimismo el evaluado manifiesta que en su familia existen dos personas que se enfermaron de los nervios. Uno de ellos es su primo Marvin, quien se intentó suicidar a la edad de 20 años tomando veneno para ratas; asimismo refiere que la razón que conoce por la que su primo atento contra su propia vida, es porque nada le iba bien; su primo desde los 16 años trabaja colaborando con el cura de la iglesia central de Tarapoto y que aparte actualmente labora en el negocio de su padre (cobrador).

La otra persona que sufrió de nervios, es su primo Milton, él vivía en constante conflicto con su familia teniendo dificultad para controlar sus emociones, como también solía gritar sin motivo alguno, indicando que tenía temor de algo o alguien, gritaba hasta desmayarse y sus piernas y pies se volvían rígidos impidiendo movérselos; él comenta que una vez estaba en la casa de su primo quien había tenido una fuerte discusión con sus padres, y a consecuencia de aquello rompió los platos y se lastimó el brazo ocasionándose un corte donde le hicieron ocho puntos, y después ya solo lo vio vendado; el examinado manifiesta que esto lo observo cuando tenía 10 años aproximadamente; pero que en la actualidad su primo se encuentra mejor y ya no tiene aquellos ataques a los nervios. De igual manera el evaluado manifiesta que se sentía triste cuando lo veía en ese estado a su primo. Actualmente se siente bien por él, ya que lo mira tranquilo, incluso tiene ahora su propia familia y vive muy bien con ellos.

El examinado manifiesta que la crianza que recibió fue buena, aunque se da cuenta que lo engrieron “bastante”, como dice dice textualmente  él, supone que fue porque era hijo único. Asimismo manifiesta que se avergonzaba cuando su mamá le decía llullito delante de sus amigos y otras personas cuando él tenía 7 años. También refiere que de todas las cosas que él pedía el 60 % le compraban y un 40 % no (el examinado da los porcentajes por si solo). También refiere que le castigaron y le pegaron en su infancia, le pegaban porque se cogía dinero de sus padres entonces le golpeaban con cualquier cosa que encontraban cerca (palo, cable, juguete, etc); después se sentía mal, pero nuevamente se volvía a coger dinero. Ahora ya no roba dinero porque se da cuenta que sus padres necesitan y trabajan duro, así que es injusto que les esté robando, manifiesta el evaluado. Además ahora cada cosa que siente que hace mal y le regañan, pide las debidas disculpas, pero esto lo hace mayormente con su madre, porque tiene más confianza con ella.

1. NIÑEZ:

La mamá del evaluado manifiesta que no fue un embarazo planificado y le dio a luz a los 27 años.

-Dato de evolución: La mamá no tuvo vómitos durante la gestación, pero si afirma que tuvo alergia a la piel  (le picaba todo el cuerpo) hasta el 4° mes de embarazo. Asimismo refiere que tuvo infección urinaria, pero que no fue de gravedad. Cuando estaba en el 7° mes de gestación tuvo amenaza de aborto (dilatación)   la mamá dice “quería salir la criatura”, sin embargo no tuvo hospitalizaciones durante esa etapa, pero si el doctor le recomendó reposo absoluto en casa.

-Parto: La mamá refiere que tuvo un parto normal, nació con 3.450 gr.  aproximadamente y media 45 cm.

-Desarrollo Psicomotor: La mama relata que su paciente empezó a balbucear a los 3 meses y medio, al año ya decía oraciones (hablaba) ella dice “porque era callejero” y cuenta que su hijo a partir de los 9 meses ya daba sus pasos firmes, caminaba apoyándose y no tenía la necesidad de estar cuidándolo.

 Asimismo la mamá refiere que su niño no controló sus esfínteres hasta los 8 meses aproximadamente. El evaluado avisaba por medio de mímicas cada vez que quería hacer sus necesidades, la madre cuenta que el paciente aprendió  avisar porque ella cada vez que él bebe se orinaba en su pantaloncito le sacaba y lo hacía olfatear, y de esa manera aprendió. Además afirma que fue un niño enfermizo, puesto que se enfermaba a cada rato de los bronquios y tuvo principios de asma que posteriormente y hasta ahora ya controla.

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