Estudios diagnósticos con sus respectivas Historias Clínicas e Informes Psicológicos de dos casos

Estudio diagnóstico e informe de caso clínico.

Historia Clínica Psicológica

Caso 1

Estudio diagnóstico

Datos generales:

Nombre:        N.N.

Edad:                46 años 9 meses

Sexo:              Masculino

Estado civil:        Casado

Nacionalidad:        ecuatoriano

Ocupación:        Empleado de bodega        

Problema que presenta

Paciente masculino de 46 años 9 meses.  Es referido por consulta especializada.  Presenta los siguientes síntomas:

• Mayor parte deprimido.
• Conductas inadecuadas
• Le cuesta conciliar el sueño.
• Pérdida de interés o de placer.
• Pérdida de peso.
• Sentimiento de inutilidad o culpa por su enfermedad.
• Desesperanza.  

Antecedentes del problema

Paciente manifiesta que al llegar del trabajo en su casa se sintió mal, lo que causó calambres en sus piernas, que le impedía caminar, y fue trasladado a un centro de salud, donde le detectaron que sus signos vitales estaban altos, solicitando el médico una serie de exámenes.  En la evaluación física constatan de un problema renal crónico, por lo que es transferido a un especialista donde confirman su diagnóstico.  Esto le conlleva a pasar momentos duros, debido a esto pierde su trabajo y se queda sin sustento económico para su hogar; así mismo, debido a su desesperanza, poco ánimo a seguir un tratamiento de diálisis tres veces por semana que se complica con una presión alta, presentando cuadro depresivo con sentimientos de tristeza, inseguridad que afecta de manera significativa su estado emocional.

 Psicoanamnesis personal y familiar:

• Es el primero de tres hermanos.
• Padres divorciados.
• Niñez con maltrato físico – padre autoritario.
• Fue a la escuela y al colegio hasta el 3er. Curso.
• Desde pequeño trabajó duro en la agricultura.
• En su juventud se va de su casa a vivir independientemente lo cual trabaja para sobrevivir.
• Poca comunicación con su familia.
• A los 28 años se casa y forma una familia y procrea 2 hijos.
• Encuentra calma y felicidad en su hogar y un trabajo para sostenerse, hasta que se detecta su enfermedad.

Tabla 1

Genograma:  

Fuente: Familiares del paciente

Elaborado por Yesenia Piedad Yanza Ochoa

Evaluación psicológica de funciones:

• Hay problemas de lenguaje lento y bajo
• Orientado en tiempo y espacio
• Poco comunicativo
• Pensamientos negativos

Diagnóstico Presuntivo:

Episodio depresivo mayor y moderado: (F 32.1)   296.22

Resultados de las pruebas psicológicas:

Nivel y funcionamiento intelectual disminuido al momento de la prueba.  Se le aplica el test cognitivo de la Escala de Hamilton dando como resultado una depresión moderada con puntaje (17).  

Diagnóstico Definitivo:

CIE – 10 Ej.: F32.1 Trastorno depresivo

Recomendaciones:

• Se recomienda terapia familiar e individual para que el paciente supere esta depresión a causa de su enfermedad.
• No dejarlo solo y darle el apoyo psicológico en un ambiente tranquilo y seguro.
• Psicoterapia y psicoeducación.  

[pic 1] 

INFORME PSICOLÓGICO

Datos generales

Nombre:        N.N.

Edad:                46 años 9 meses

Sexo:              Masculino

Estado civil:        Casado

Nacionalidad:        ecuatoriano

Ocupación:        Empleado de bodega        

Paciente masculino de 46 años 9 meses es referido por consulta especializada, quien manifiesta estar mayor parte deprimido, tiene conductas inadecuadas, le cuesta conciliar el sueño, ha perdido el interés y placer, ha tenido pérdida de peso, sentimiento de inutilidad o se culpa por su enfermedad, llegando a una desesperanza.  

Se observa al paciente tranquilo, orientado en tiempo y espacio, lenguaje normal, pensativo, poco comunicativo, se siente angustiado y se evidencia sus temores.  Antes de realizar las pruebas se aplica técnicas de respiración y de relajación.  Todo esto se realiza en un ambiente armónico y tranquilo adecuado para esta clase de consultas.  Las técnicas utilizadas para este caso son: la Escala de Hamilton dando como resultado una depresión moderada con puntaje (17).  Estas pruebas con apoyadas por cuestionarios e ítems de fácil comprensión.

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