EMOCIONES AUTOCONSCIENTES

Trastorno bipolar

1. HISTORIA CONCEPTUAL.

I. DE LA ‘MELANCOLÍA’ A LA ‘DEPRESIÓN’

Los sentimientos de abatimiento o de depresión son viejos compañeros de la raza humana y seguramente, en sus formas menos graves, tienen unas funciones filogenéticas adaptativas. Sin embargo, bien por su duración, por su frecuencia, por su intensidad o por su aparente ‘autonomía’, estos sentimientos pueden interferir extraordinariamente en la vida de la persona que los sufre; pueden llegar a ser, en definitiva, patológicos.

La descripción de la tristeza está ya reflejada en el Antiguo Testamento. Los intentos más remotos de comprender científicamente la depresión se deben a Hipócrates (s. IV a.C.), que emplea el término melancolía para dar cuenta de estos estados de abatimiento, inhibición y tristeza. Para Hipócrates, la melancolía se debe a desequilibrios en la secreción de bilis negra, o bien a una mala combustión de esta sustancia dentro del organismo que daría lugar a restos tóxicos. De hecho, el término proviene del griego melaina chole (bilis negra). Aristóteles (s. IV a.C.) recoge el término melancolía en algunos de sus escritos para relacionarlos con personas especialmente sensibles e inteligentes. Esta concepción humoral de los trastornos mentales se conservará prácticamente intacta en la medicina occidental hasta el siglo XIX, momento en que se comienza a utilizar la palabra ‘depresión’ como término diagnóstico.El cambio conceptual lo proporciona el psiquiatra alemán Kraepelin a finales del siglo pasado. En la 6ª edición de su influyente manual de psiquiatría (1896) diferenció la demencia precoz ( llamada esquizofrenia poco después por Bleuler) de la enfermedad maníaco-depresiva, reservando el término melancolía para referirse a las depresiones de la senectud.

Estas dos enfermedades se diferencian por su historia familiar, su curso y su gravedad: los maníacos-depresivos tendrían una mayor historia de antecedentes de enfermedad, menor gravedad y un curso menos crónico que los esquizofrénicos.

El término ‘maníaco-depresivo’ de Kraepelin era un concepto enormemente amplio. En palabras del propio autor, se incluían ‘todos los casos de exceso en la afectividad’; es decir, incluía los cuadros que hoy denominamos depresión mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia.

Para Kraepelin las causas de la enfermedad maníaco-depresiva eran innatas e independientes de causas sociales o psicológicas.

II. DE LA ‘LOCURA MANÍACO-DEPRESIVA’ A LA ‘BIPOLARIDAD’

El término ‘manía’ tiene su origen en los escritos de Hipócrates; pero, a diferencia de su uso actual, el término no estaba relacionado con el estado de ánimo, sino que se utilizaba para describir a pacientes con estados delirantes psicóticos que, a diferencia del denominado ‘delirio’, cursaba sin fiebre. Posiblemente este término englobaba muchos cuadros de lo que hoy clasificamos como esquizofrenias. Fue Areteo de Capadocia (s. II d.C.) quien describió casos de agitación maníaca e inhibición alternantes en una misma persona. Areteo atribuía esta condición a desequilibrios humorales.

Aunque van apareciendo ocasionalmente descripciones de estados de locura en los que se alternan estados de ánimo deprimidos y agitados o expansivos, es a mitad del siglo XIX cuando, efectivamente, la observación durante años de pacientes internados en hospitales permite a los franceses Falret y Baillarger describir con más precisión pacientes que presentan síntomas depresivos y maníacos de forma circular.

Esta observación influyó decisivamente en Kraepelin al acuñar el concepto algo impreciso de ‘locura maníaco-depresiva’, bajo la que incluía también casos de depresión no circulares.

El también psiquiatra alemán Karl Leonhard, en 1957, fue el primero en separar los trastornos afectivos en ‘bipolar’ (personas con trastornos maníaco-depresivos o circulares) y ‘monopolar’ (personas con historia sólo de depresión o sólo de manía). Esta propuesta se ha impuesto finalmente en la concepción clasificatoria actual de los trastornos anímicos, de forma que el término ‘bipolar’ hace referencia a todos los casos en los que curse o haya cursado un síndrome de manía o hipomanía.

Desde los años setenta, en EE.UU. se ha venido utilizando la distinción entre Bipolar I y Bipolar II. Los primeros serían aquellos casos en los que ha existido algún episodio de manía, mientras que en los segundos habrían existido simplemente episodios de hipomanía.

Ahora bien, todavía hoy se desconoce la fisiopatología y la etiología del trastorno bipolar, y posiblemente se encubren bajo este término varios trastornos diferentes que hoy en día no somos capaces de identificar (Cohen, 1992).

2. LA CLASIFICACIÓN DEL DSM IV.

El sistema completo de diagnóstico, según el DSM-IV, para los trastornos del estado de ánimo se resume en la figura A. Como se puede observar los TEAs incluyen muchas formas clínicas y hay una variación considerable dentro de cada una de estas formas. Como puede verse, la división más básica es la dicotomía consagrada de trastorno depresivo no bipolar y trastorno bipolar, una categorización basada en la ausencia o presencia de una historia de algún episodio de manía o hipomanía.

La clave para comprender el sistema diagnóstico de los trastornos del estado de ánimo es el concepto de episodio. El episodio constituye la piedra angular sobre la que se edifica todo el árbol nosológico de los TEAs. El DSM-IV distingue tres tipos de episodios (depresivo mayor, maníaco e hipomaníaco). La combinación de uno u otro modo de estos episodios, o cumplir plenamente o no los criterios diagnósticos de los mismos, es lo que va a configurar la definición de lo diversos tipos de trastornos específicos del estado de ánimo.

De esta manera la presencia de una historia de algún episodio de manía o hipomanía define a los trastornos bipolares, mientras que la ausencia de un episodio maníaco o hipomaníaco previo en presencia de la depresión ayuda a definir otros trastornos depresivos (no bipolares).

Dentro de estas dos amplias categorías hay varias subcategorías. Los trastornos bipolares se subclasifican en cuatro grupos:

• Bipolar I

• Bipolar II

• Ciclotimia

• Trastorno bipolar NE

Las categorías bipolar I y II se subdividen, a su vez, dependiendo de la naturaleza del estado clínico actual (es decir, hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto).

Puede hacerse también una especificación adicional sobre la gravedad, presencia de síntomas psicóticos y aparición con una pauta estacional.

El DSM-IV proporciona características sintomáticas transeccionales, que pueden aplicarse a las categorías principales. Estas características especifican aún más distintos síndromes clínicos:

• Con caracaterísticas melancólicas

• Con características atípicas

• Con características catatónicas

• De inicio en el período posparto

El DSM-IV proporciona tres elementos especificadores del curso de los episodios recurrentes que pueden aplicarse a lo largo de las distintas categorías:

• De rápido desarrollo cíclico

• Con patrón estacional

• Con recuperación entre episodios

• Sin recuperación entre episodios completa

3. INICIO Y CURSO

El inicio de los trastornos bipolares puede darse a cualquier edad, pero lo más frecuente es que sea entre los 20 y 25 años de edad. En niños o adolescentes es menos claro cuándo es el comienzo, pues lo síntomas maníacos puede que se manifiesten de modo algo diferente.

Normalmente, el episodio aparece de forma aguda: los síntomas pueden manifestarse en cuestión de días o semanas. En cuanto a la duración de los episodios, es muy variable: a veces duran días y a veces meses, incluso en el mismo paciente. Antes de contar con medicamentos efectivos, la duración media era de 6 meses a 1año, pero ahora suelen ser notablemente más cortos (semanas o pocos meses). No obstante, incluso con medicación, la duración de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los episodios maníacos.

CURSO.

Los trastornos bipolares tienen claramente un curso más recurrente* que los trastornos depresivos (más del 90% de los sujetos que tienen un episodio maníaco único presentará futuros episodios).

La cantidad de episodios a lo largo de la vida (tanto maníacos como depresivos mayores) tiende a ser mayor en el trastorno bipolar I que en el trastorno depresivo mayor, recidivante. Los estudios de curso del trastorno bipolar I previos al tratamiento de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por cada 10 años por término medio. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta la edad (con la edad los intervalos asintomáticos entre episodios son cada vez más cortos).

En cuanto a la velocidad de recuperación a corto plazo, es más rápida cuando el episodio por el que buscan ayuda es maníaco, en el que la mediana de recuperación se sitúa en 5 semanas. Cuando el episodio es depresivo la mediana es de 9 semanas, y cuando es mixto es de 14 semanas.

Los datos existentes sobre la recurrencia del trastorno son controvertidos dadas las diferencias en la definición de recaída entre diversos estudios. Las tasas medias de recaída están posiblemente entre un 60 y un 90%, si bien se necesitan más estudios longitudinales para

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