EZQUISOFRENIA

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Todos los trastornos incluidos en esta sección tienen síntomas psicóticos como característica definitoria. Los otros trastornos que pueden presentarse con síntomas psicóticos (aunque no como característica definitoria) son incluidos en otros apartados de este manual (p. ej., la demencia tipo Alzheimer y el delirium inducido por sustancias, en la sección «Delirium, demencia y trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos»; el trastorno depresivo mayor, con síntomas psicóti-cos, en la sección «Trastornos del estado de ánimo»).

Históricamente, el término psicótico ha sido definido de varias formas distintas, ninguna de las cuales ha sido universalmente aceptada. La definición más restrictiva del término psicótico se refie-re a las ideas delirantes y a las alucinaciones manifiestas, debiendo presentarse estas últimas en au-sencia de conciencia de su naturaleza patológica. Una definición algo menos restrictiva también in-cluiría las alucinaciones manifiestas que son reconocidas como experiencias alucinatorias por el su-jeto. Aún más amplia es la definición que incluye otros síntomas positivos de la esquizofrenia (p. ej., lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatónico). Al contrario que estas definiciones basadas en síntomas, la definición utilizada en anteriores clasificaciones (p. ej., DSM-II y CIE-9) era probablemente demasiado amplia y se centraba en la gravedad del deterioro funcional, de forma que un trastorno mental se denomina psicótico si ocasionaba un «deterioro que interfería en gran medida con la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida». Fi-nalmente, el término se ha definido conceptualmente como una pérdida de las fronteras del ego o un grave deterioro de la evaluación de la realidad. Los distintos trastornos de esta sección ponen énfa-sis en diferentes aspectos de las varias definiciones del término psicótico. En la esquizofrenia, el tras-torno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno psicótico breve, el término psi-cótico se refiere a las ideas delirantes, a cualquier alucinación manifiesta, al lenguaje desorganizado o al comportamiento desorganizado o catatónico. En el trastorno psicótico debido a una enfermedad médica y en el trastorno psicótico inducido por sustancias, psicótico se refiere a las ideas delirantes o únicamente a aquellas alucinaciones en las que no hay conciencia de patología. Finalmente, en el trastorno delirante y en el trastorno psicótico compartido, psicótico es equivalente a delirante. En esta sección se incluyen los siguientes trastornos: La esquizofrenia es una alteración que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos 1 mes de síntomas de la fase activa (p. ej., dos [o más] de los siguientes: ideas deliran-tes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatóni-co y síntomas negativos). También se incluyen en esta sección las definiciones para los subtipos de esquizofrenia (paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual).

ESQUIZOFRENIA

Las características esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de signos y síntomas pecu-liares (tanto positivos como negativos) que han estado presentes una parte significativa de tiempo durante un período de 1 mes (o durante un tiempo más breve si ha habido tratamiento con éxito) y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos 6 meses (Criterios A y C). Estos signos y síntomas están asociados a una marcada disfunción social o laboral (Criterio B). La alteración no es explicable por un trastorno esquizoafectivo o un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad médica (Criterios D y E). En sujetos con un diagnóstico previo de trastorno autista (u otro trastorno generalizado del desarrollo) el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo es perti-nente si hay ideas delirantes o claras alucinaciones presentes durante al menos 1 mes (Criterio F). Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognosciti-vas y emocionales que incluyen la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comu-nicación, la organización comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensa-miento y el habla, la capacidad hedónica, la voluntad y la motivación y la atención. Ningún sín-toma aislado es patognomónico de la esquizofrenia; el diagnóstico implica el reconocimiento de una constelación de signos y síntomas asociados a un deterioro de la actividad laboral o social. Los síntomas característicos (Criterio A) pueden conceptualizarse como pertenecientes a dos amplias categorías: los positivos y los negativos. Los síntomas positivos parecen reflejar un exce-so o distorsión de las funciones normales, mientras que los síntomas negativos parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales. Los síntomas positivos (Criterios A1-A4) inclu-yen distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepción (alu-cinaciones), el lenguaje y la comunicación (lenguaje desorganizado), y la organización comporta-mental (comportamiento gravemente desorganizado o catatónico). Estos síntomas positivos inclu-yen dos dimensiones distintas, que, a su vez, pueden estar relacionadas con mecanismos neurales subyacentes y correlaciones clínicas diferentes: la «dimensión psicótica» incluye ideas delirantes y alucinaciones, mientras que la «dimensión de desorganización» incluye el comportamiento y el len-guaje desorganizados. Los síntomas negativos (Criterio 5) comprenden restricciones del ámbito y la intensidad de la expresión emocional (aplanamiento afectivo), de la fluidez y la productividad del pensamiento y el lenguaje (alogia), y del inicio del comportamiento dirigido a un objetivo (abulia). Las ideas delirantes (Criterio A1) son creencias erróneas que habitualmente implican una mala interpretación de las percepciones o las experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas (p. ej., de persecución, de autorreferencia, somáticos, religiosos o grandiosos). Las ideas deliran-tes de persecución son las más frecuentes; la persona cree que está siendo molestada, seguida, en-gaña, espiada o ridiculizada. Las ideas delirantes autorreferenciales también son corrientes: la per-sona cree que ciertos gestos, comentarios, pasajes de libros, periódicos, canciones u otros ele-mentos del entorno están especialmente dirigidos a ella. La distinción entre una idea delirante y una idea sostenida tenazmente resulta a veces difícil de establecer, y depende del grado de con-vicción con la que se mantiene la creencia, a pesar de las claras evidencias en sentido contrario. Si bien las ideas delirantes extrañas son consideradas especialmente típicas de la esquizofre-nia, la «rareza» puede ser difícil de juzgar, especialmente a través de diferentes culturas. Las ideas delirantes se califican como extrañas si son claramente improbables e incomprensibles y si no de-rivan de las experiencias corrientes de la vida. Un ejemplo de una idea delirante extraña es la creencia de que un ser extraño ha robado los órganos internos y los ha reemplazado por los de otra persona sin dejar ninguna herida o cicatriz. Un ejemplo de una idea delirante no extraña es la fal-sa creencia de ser vigilado por la policía. Generalmente, se consideran extrañas las ideas deliran-tes que expresan una pérdida del control sobre la mente o el cuerpo (p. ej., las incluidas entre la lista de «síntomas de primer rango» de Schneider); éstas incluyen la creencia de que los pensa-mientos han sido captados por alguna fuerza exterior («robo del pensamiento»), que pensamientos externos han sido introducidos en la propia mente («inserción del pensamiento») o que el cuerpo o los actos son controlados o manipulados por alguna fuerza exterior («ideas delirantes de con-trol»). Si las ideas delirantes son juzgadas como extrañas, sólo se necesita este único síntoma para satisfacer el Criterio A para la esquizofrenia. Las alucinaciones (Criterio A2) pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial (p. ej., audi-tivas, visuales, olfativas, gustativas y táctiles), pero las alucinaciones auditivas son, con mucho, las más habituales y características de la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son experi-mentadas generalmente como voces, ya sean conocidas o desconocidas, que son percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona. El contenido puede ser bastante variable, aun-que son especialmente frecuentes las voces peyorativas o amenazantes. Algunos tipos de alucina-ciones auditivas (p. ej., dos o más voces conversando entre ellas, o voces que mantienen comen-tarios continuos sobre los pensamientos o el comportamiento del sujeto) han sido considerados es-pecialmente característicos de la esquizofrenia y fueron incluidos en la lista de síntomas de primer rango de Schneider. Si estos tipos de alucinaciones están presentes, son suficientes para satisfacer el Criterio A. Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial; las que ocurren mientras se concilia el sueño (hipnagógicas) o al despertar (hipnopómpicas) se consideran dentro del abanico de las experiencias normales. Las experiencias aisladas de oírse llamado por el nombre o las experiencias que carecen de la cualidad de una percepción externa (p. ej., zumbidos en la cabeza) tampoco son consideradas como alucinaciones típicas de la esquizofrenia. Las alu-cinaciones también pueden ser una parte normal de las experiencias religiosas en ciertos contex-tos culturales. El pensamiento desorganizado («trastorno formal

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