El Mutismo Acinético

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 El Mutismo Acinético

         El mutismo acinético(MA) o también conocido como abulia mayor, es un trastorno poco frecuente de la motivación, en el cual el paciente se encuentra en un estado de vigilia, pero no presenta actividad motora voluntaria ni del lenguaje, pudiendo considerarse el caso extremo de trastorno abúlico. Según Cairns, (1941). El MA es “un estado de aparente alerta junto con una ausencia de casi todas las funciones motoras, incluyendo lenguaje, gestos y expresión facial”.

Esto se puede deber a daños en estructuras cerebrales que parecen manejar la motivación para llevar a cabo conductas, estando inmerso en un importante estado de apatía. Podemos definir el MA como una disminución o ausencia de conductas espontaneas, esto ocurre a pesar de que las habilidades motoras se encuentran intactas, ya que el origen del problema es de tipo motivacional, quiere decir que afecta a los circuitos Dopaminérgicos del cerebro.

El MA es un síndrome difícil de diagnosticar, ya que puede formar parte de los “estados alterados de la conciencia”, a menudo aparece como un continuum, estando el MA situado entre el coma y la vuelta a la vigilia.

En 1941 Cairns y colaboradores realizaron la primera descripción del mutismo acinético definiéndolo como, “El estado en el cual el paciente no produce ningún sonido, permaneciendo inerte, a excepción de su capacidad para fijar la mirada en el examinador y seguir el movimiento de los objetos que producen sonido. “El paciente está en mutismo o responde con monosílabos susurrados. En ocasiones, es capaz de llevar a cabo acciones de manera lenta e incompleta ante órdenes repetidas. Sin embargo, sus movimientos no tienen carácter voluntario, generalmente” (Cairns et al, 1941, p.1). Según estos autores, los criterios que deben estar presentes para el diagnóstico de MA son: La existencia de estados de alerta; Fijación visual en la persona examinadora; Movimiento de los ojos en respuesta a estímulos auditivos; respuestas motoras ante ordenes repetidas; Esfuerzo por hablar o hablar de manera espontánea.

Posteriormente, estudios como el de Adams, Víctor y Romper (1997) concretan más y definen el MA como la incapacidad para iniciar respuestas verbales o motoras de carácter voluntario, se consideró una alteración del estado motivacional de la persona que provoca apatía y acinesia. Sin embargo, para establecer un diagnóstico diferencial es necesario constatar la preservación de funciones sensioromotoras y de vigilancia atencional, así como de orientación a estímulos externos (Nagaratnam, Nagaratnam, Ng y Diu, 2004).

Como dije no hay daño en los tractos cortico-bulbares ni en las estructuras motoras que pueda justificar esta acinesia, se trata más bien de una disfunción en los sistemas cerebrales que activan a estas estructuras motoras, según Damasio (1996), “falta la fuente de energía tanto de la acción externa(movimiento), como de la interna (animación del pensamiento, razonamiento)”.

Fisiopatología de las lesiones en el Mutismo Acinético

El origen más frecuente del MA es vascular, aunque también se han descrito casos por exposición y consumo de tóxicos, infecciones o procesos degenerativos. Entre las lesiones vasculares mas características se encuentran los infartos en la arteria cerebral anterior, que afectan el córtex cingulado anterior y otras áreas del lóbulo frontal. Arterias talamicas paramedianas, que provocan lesiones isquémicas en núcleos intralaminares y paramedianos, arterias que afectan a ganglios de la base, y más recientemente se han descrito casos tras infartos en arterias cerebelosas que irrigan el lóbulo posterior del cerebelo y parte de la región del vermis. Todas estas estructuras parecen estar mediando un circuito implicado en la iniciación y mantenimiento de la conducta, así como en la motivación para desencadenarla.

Dentro del modelo de Stuss y Benson (1986), este circuito correspondería con lo que estos autores denominan drive (i.e. impulso), el cual engloba la capacidad de iniciar y mantener una actividad mental y una conducta motora.

Dependiendo de la sintomatología clínica y de la localización anatómica de las lesiones que lo originan, se han identificado dos tipos de MA: el mutismo de tipo frontal o el de tipo diencéfalo-mesencefálico.

Diagnóstico diferencial

Algunos autores consideran que es difícil disociar el MA de los estados de mínima conciencia porque pueden formar parte de un continuum. Sólo una rigurosa exploración neurológica y neuropsicológica permitiría un buen diagnóstico diferencial, sobre todo cuando se trata de fases iniciales. A pesar de que el paciente con MA no habla ni se mueve espontáneamente, a diferencia del paciente con mínima conciencia, sí responde con frases breves y expresión correcta cuando se le incita y puede moverse cuando se le inicia el movimiento. Se trata más de un estado grave de abulia y de apatía que de oscilación de la conciencia.

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