Evaluacion inicial psico

EVALUACIÓN INICIAL

I FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: ___________________________________________________________________[pic 1]

EDAD: ________________ SEXO: _______________ ESTADO CIVIL: ___________________

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________________________

DOMICILIO: __________________________________ TELEFONO: ____________________

ESCOLARIDAD: _____________________________ OCUPACION: _____________________

RELIGION: ___________________________ ACOMPAÑANTE: ________________________

CANALIZADO POR: _______________________________ FECHA: ___________________

ESTRUCTURA FAMILIAR

Especificar otras personas que vive y los siguientes datos:  

II MOTIVO DE LA CONSULTA

Queja(s) actual(es) que motiva la conducta ¿Quién y como se describe el problema “aclaración de términos”?

III PADECIMIENTO ACTUAL

(Descripción histórica y sistemática; causas desencadenantes: morfológicas, bioquímicas, funcionales, familiares y sociales que se manifiestan por signos y síntomas. Intentos previos de solución).

IV HISTORIA DEL DESARROLLO

PERSONAL

El embarazo, nacimiento, desarrollo psicobiológico (hábitos alimenticios, control de esfínteres):

b) Niñez (relaciones sociales, temores, trastornos de conducta)

c) Adolescencia (relaciones sociales, temores, sentimientos)

d) Edad adulta (logros satisfacciones, responsabilidades, etc)

e) Edad avanzada (abandono a los hijos ante el temor de la muerte)

ESCOLAR Y LABORAL

3        SEXUAL: (Primeras Informaciones, primer contacto, preferencias, masturbación, relaciones extramaritales, etc.)

4        DIVERSIONES, INTERESES Y AJUSTES SOCIALES (Relaciones Sociales, sentimientos hacia sus amigos, edades).

V CONFIGURACIÓN DINAMICA

1.  ESTRUCTURA DE LA PERSONALIDAD (Rasgos de carácter, sentimientos de inadecuación, superioridad, soledad, culpa, etc, mecanismos de defensa, control de impulsos; autoestima).

     DESCRIPCION DEL NUCLEO FAMILIAR

1. Ubicación en la familia: El ____de ____ (descendente). Hombres ____ mujeres ____
2. Núcleo familiar (descripción del actual y/o anterior, si completo, integrado, organizado, cambios en la constelación familiar).

1. Percepción del ambiente familiar (dinámico, armonioso, tradicional, conflictivo, rechazante, fracciones de la familia, comunicación).

1. Percepción de imágenes (paterna y materna)

VI EXAMEN MENTAL

1. DESCRIPCIÓN GENERAL (apariencia, postura, indumentaria, aseo, complexión, señas, conducta y actitud ante la entrevista).

1. FUNCIONES MENTALES (alteraciones de la sensopercepción, conciencia, memoria orientación, procesos de pensamiento y lenguaje, atención, concentración, inteligencia, juicio, etc.)

VII IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

VIII PRONÓSTICO

IX TRATAMIENTO

X COMENTARIOS Y SUGERENCIAS

NOMBRE Y FIRMA DEL PSICÓLOGO

_______________________________

...