Fformato examen del estado de animo

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Fecha:__________________

I. APARIENCIA Y CONDUCTA

1. DESCRIPCIÓN GENERAL

A. EL PACIENTE ES UNA PERSONA _____________ DESARROLLADA

             1. Bien                              3. Inadecuadamente

             2. Bastante                      4. Muy bien

        B. 1. Obeso                          4. Pobremente nutrido

            2. Bien nutrido                5. Enflaquecido (flaco)

            3. Bastante nutrido

        C. 1. Blanco                          4. Indígena

            2. Negro                            5. Latino

            3. Oriental

        D. 1. Femenino                    2. Masculino

        E. QUIEN PARECE ESTAR EN _______________ SUFRIMIENTO

            1. Muy poco                   4. Grave

            2. Leve                             5. Extremadamente grave

            3. Moderado

        F. EL PACIENTE APARENTA EDAD ____________

            1. A la declarada              3. Mayor que la declarada

            2. Menor que la declarada

        G. TIENE FIGURA ____________

            1. Normal                        4. De asténico

            2. De pícnico                   5. Delgada

            3. De atleta                     6. Fornida

        H. SON OBSERVADAS MALFORMACIONES FÍSICAS ______________

            1. No mayores                  3. Cifosis

            2. Escoliosis                      4. Cifoscoliosis

        i. LA POSTURA DEL PACIENTE ES _____________

            1. No notable                   4. Encerrada

            2. Derecha                        5. Grotesca

            3. Rígida

        J. Y EL PACIENTE CAMINA CON PASO O MARCHA _______________    

            1. No notable                              6. Paso largo

            2. Despacio                                  7. Lenta pesada

            3. Moderadamente rápida       8. Rígida

            4. Rápida                                      9. Esporádica

            5. Garbosa, elegante                 10. Atáxica                  

                                               11. Incapaz de caminar

        K. LA INDUMENTARIA DEL PACIENTE Y SU APARIENCIA PERSONAL ______________

            1. Sin peculiaridades                    8. Cuidadosamente desordenada

            2. Limpia                                         9. Inmadura

            3. Nítida                                          10. Seductora

            4. Sucia                                           11. Grotesca

            5. Busca llamar la atención        

            6. Desordenada                             13. Sensual

        L. CON EL CABELLO ______________

            1. Sin peculiaridades              6. Prematuramente gris

            2. Descuidado                          7. Teñido

            3. Largo                                     8. Corto

            4. Calvo                                     9. Alborotado

            5. Prematuramente calvo    10. Cuidadosamente peinado

        M. EL SEMBLANTE SE MUESTRA _______________

            1. Inatractivo                             12. Deprimido frecuentemente

            2. Aburrido                                13. Lloroso

            3. Sudado                                   14. Afligido  

            4. Atontado                               15. Enojado

            5. Emberrinchado                      16. Hostil

            6. Enfurriñado (ceño                  17. Tenso

                Fruncido)                                  18. Temeroso

            7. Perplejo                                    19. Burlesco

            8. Ansioso                                      20. Malicioso

            9. Frecuentemente ansioso      21. Inusual

            10. Desconfiado                           22. Bello

            11. Deprimido                              23. Encantador

                                           24. atractivo

        N. Y LOS OJOS DEL PACIENTE _______________

            1. Miraban sin admiración                  5. Desviaban la mirada directa

            2. Estaban fijos en el examinador     6. Miraban furtivamente

            3. Estaban fijos en el espacio              7. Estaban cerrados

            4. Miraban de manera penetrante    8. Se mostraban cálidos y amigables

        O. EL PACIENTE _____________

            1. No tuvo barreras de comunicación

            2. Está ciego (invidente)

            3. Está sordo

            4. Está mudo

        P. LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS SIGUIENTES FUERON NOTADAS ___________

            1. Ninguna                          5. Afasia semántica

            2. Afasia verbal                  6. Estereognosia

            3. Afasia sintáctica            7. Anasognosia

            4. Afasia nominal              8. Autolopagnosia

Relación neurológica:

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A. EL PACIENTE REPORTA LAS DOLENCIAS FISIOLÓGICAS SIGUIENTES:

1. Ninguna                                 19. Indigestión
2. Somatizada                           20. Dolores menstruales
3. Mareos                                  21. Resequedad en la boca
4. Cefaleas                                22. Dolor de cuello
5. Dolores en la parte             23. Palidez

Inferior de la espalda         24. Erupción cutánea (salpullido)

1. Temblores                            25. Dolor glandular
2. Náusea                                  26. Dolor de garganta
3. Vómito                                  27. Fatiga
4. Diarrea                                  28. Visión nublada
5. Debilidad                               29. Pérdida de apetito
6. Falta de energía                    30. Disfunción sexual
7.  Dolor muscular                     31. Menstruación irregular
8.  Dolor de pecho                     32. Perturbaciones del sueño (describir
9.  Dolor abdominal                         en la sección de comentarios)
10.  Escalofríos                             33. Súbita pérdida o ganancia de peso
11.  Constipación
12.  Desvanecimiento
13.  Cardiología

B. LAS QUE SON CONSIDERADAS DE GRAVEDAD ______________

1. Leve                          3. Notoria
2. Moderada                  4. Extrema

C. _____________ ES REPORTADA

1. Ninguna de estas                     6. Utilización de drogas hipnóticas
2. Drogadicción                            7. Tabaquismo
3. Narcoadicción                          8. Abuso de medicamentos para la tos
4. Utilización de drogas              9. Abuso de medicamentos prescritos

Psicodélicas                                 o recetados

1. Abuso de drogas                     10. Alcoholismo

Estimulantes

D. Y PARECE SER DE ________________ SIGNIFICACIÓN

1. Ninguna                       3. Moderada
2. Alguna                         4. Extrema

Relación sobre estatus físico y enfermedad  _________________________

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