Historia Clinica Psicologica Para Niños Y Adolescentes

FICHA CLÍNICA DEL NIÑO

Identidad:

Nombre: Cédula: Edad: Sexo:

Fecha de nacimiento: Dirección: Teléfono:

Fecha de elaboración de la historia:Religión:

Antecedentes Heredo Familiares:

Padre :

Edad: Escolaridad: Profesión u oficio:

Sueldo: Aportación en la casa:

Tabaquismo: + / - Alcoholismo: + / - Drogas: + / -Enfermedades actuales: SI / NO

Enfermedades de la infancia:

Alergias:

Madre:

Edad: Escolaridad: Profesión u oficio:Sueldo:

Quién cuida al niño: Aportación en la casa:

Tabaquismo: + / - Alcoholismo: + / - Drogas: + / -

Gestas: 0 1 2 3 4 5 6 Paras: 0 1 2 3 4 5 6 Abortos: 0 1 2 3 4 5 6

Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6 Métodos de planificación familiar:

Enfermedades actuales: SI / NO

Enfermedades de la infancia:

Alergias:

Abuelos paternos:

ABUELO

Edad: Tabaquismo: + / - Alcoholismo: + / -Enfermedades: SI / NO

Alergias:

ABUELA

Edad: Tabaquismo: + / - Alcoholismo: + / - Enfermedades: SI / NO

Alergias:

Antecedentes Personales No Patológicos:

Producto de que núm. De gestas:12345

Complicaciones durante el embarazo:SI / NO___________________________________

Tomo algún medicamento o vitaminas:SI / NO__________________________________

Exposición a radiación:SI / NO _______________________________________________

Se tomaron ecografías o registros:SI / NO ________________________ Cuantas _______________ Hubo sufrimiento fetal:SI / NO _________________________

Culminación: ___________________________________________________________________________

Semanas de gestación:1____2____3____4_____

Duración del trabajo de parto: ____hrs.____

DIASParto eutócico o distócico:

Motivos de cesarea:__________________________________________________________

Lloro el producto: SI / NO

Respiración del producto:NORMAL / ANORMAL

Peso al nacer:_______kg. Talla: ______ cm. Perímetro cefálico: ______cm.

Ictericia: SI / NO _______________________________________________________________

Complicaciones neonatales:SI / NO _______________________________________________

Se dio de alta junto con la madre:SI / NO ___________________________________________

Alimentación:

Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: _______________________________

Inicio de leche: _______________________________________________________________

Tipo de leche: NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kinder ___ meses, OTRA ___

Cuando hubo el cambio a leche entera o de transición:Edad de ablactación:_____ meses

Con que se ablacto: ____________________________________________________________

Alimentación actual: ________________________________________________________

Usa biberón o vaso: SI / NO ___ mesevaso ____: SI / NO ___ meses, chupón: ____: meses

Inmunizaciones y fechas de estas:

VACUNA FECHA VACUNA FECHA

BCG O TRIPLE VIRAL (SRP)1 – 6 años

SABIN 2 4 6 ANTISARAMPION

PENTAVALENTE 2 4 6 Td 12 añoS

DPT 2 – 4 años HEPATITS B 2 4 6

Cuáles de las inmunizaciones le falta para su edad: ____________________________________

Dentición: 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses

Edad de dentición: _____________________________________________________________

Cuantas piezas de dientes tiene: _________________________________________________

Desarrollo psicomotor:

Sonrisa social: ______________________ Levantamiento de cabeza:______________

Sostenimiento de cabeza: ______________ Se sentó solo: _______________________

Se paró con ayuda: ___________________ Gateó: _____________________________

Caminó: ____________________________ Inicio del

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