Historia Clinica Niño

Fecha: _________________ Entrevistador: _________________________________

Nombre del niño: _____________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________ Edad: ____ años y ____ meses.

Nombre del padre: __________________________________________ Edad: _____________

Ocupación: ______________________________________

Grado de instrucción: _________________________________________________

Nombre de la madre: __________________________________________ Edad: _____________

Ocupación: ______________________________________

Grado de instrucción: _________________________________________________

Teléfonos: _____________________________________________

Hermanos: ___________ Hermanastros: ____________

Nombre Sexo Edad Ocupación Vive en el hogar

Motivo de Consulta: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES:

Embarazo:

Controlado: Si____ No____ ¿Por qué? _______________________________

Hemorragias_____ Accidentes: ___________ Enfermedades: ___________________

Numero de gesta: _________ Duración del embarazo: ______________________

¿Cómo se sintió física y emocionalmente en el embarazo?

Parto:

Lugar: ______________________________________________________

Normal: _____ Cesárea: _______ Inducido: _________

Presentación del niño: ______________________________

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