Historia Clínica paciente que es diagnosticado con TDAH

Nombre del evaluado:

Emmanuel Cifuentes Tobón

Edad:                                                            

18 años

Fecha y lugar de Nacimiento:

05/05/2004

Escolaridad:                                                                    

Bachiller

Lateralidad:                    

Diestro

Ocupación:

Estudiante

Fecha de Evaluación:

7 de octubre del 2022 – 21 de octubre del 2022 – 28 de octubre del 2022

Nombre de los evaluadores:

Mariana Galvis Nieto, Isabela Trochez, Mariana García García, Luisa María Cifuentes Tobón

Tipología

Si

No

Descripción

Patológicos

X

Traumáticos

X

Quirúrgicos

X

Tóxicos

X

Alérgicos

X

Familiares

X

Medicamentos

X

Información

Padre

Madre

Nombre

Luis Alberto Cifuentes Maya

Blanca Cecilia Tobón Tamayo

Edad

56 años

45 años

Profesión

Fallecido

Oficios Varios

Nivel de estudio

Bachillerato

Bachillerato

Antecedentes personales

Nada

Nada

Antecedentes médicos

Cáncer

Nada

Indicador

Descripción

Embarazo - Duración

• ¿Deseado?

No

• Complicaciones

No

Nacimiento

• Edad de la madre al nacimiento

27 años

• Edad del padre al nacimiento

41 años

• Peso y talla al nacer

7 libras y talla 52

• Complicaciones

No

• Hitos del desarrollo

Camina desde los 8 meses de edad

TIPO DE EVALUACIÓN O EXÁMEN

DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS

Figura compleja de rey

                    Puntuación            Puntuación [pic 1][pic 2]

                    Directa                   Centil [pic 3]

Copia           34                           80[pic 4]

Memoria      15                          10

Caras – R

Evaluación de praxias corporales

                                        [pic 5]

                                    Gesto Automático 50/50

Orolinguofaciales       [pic 6]

                                    Gesto secuencial   50/50

[pic 7]

Ideomotora                Mano Izquierda    45/45

[pic 8]

                                    Mano derecha        45/45

[pic 9]

Ideacional                  Seguir indicaciones 55/55

Token test

Prueba A         7/7[pic 10]

Prueba B     8/8[pic 11]

Prueba C     12/12[pic 12]

Prueba D     16/16[pic 13]

Prueba E     24/24[pic 14]

Prueba F     84/96[pic 15]

TOTAL:  151/163

Stroop                                                                      

Sin resultados arrojados

VALORACIÓN DE FUNCIONES COGNOSCITIVAS

DESCRIPCIÓN

Percepción (Agnosias)

La prueba realizada fue figura compleja de rey, analizada desde la realización de la copia. El paciente tiene una buena disposición para hacerla, se nota un tanto ansioso desde el principio de cómo se realizará esta y se muestra muy dispuesto para hacerla.

Lo podemos clasificar en una categoría de tipo II puesto que inicia el dibujo con los detalles, como por ejemplo la cruz izquierda, lo que nos lleva a pensar que muy posiblemente tenga un retraso mental, pues en los sujetos normales, se inicia esta por el armazón central. Nuestro paciente, va realizando trazo por trazo, mira la imagen de referencia cada vez que va a plasmar un detalle, siendo así muy cuidadoso con las posiciones, pero un tanto descuidado con la precisión del lápiz, evidenciando así un leve temblor en sus manos.

Otro detalle importante, es que cuando se le cambia el color del lápiz, no sigue en el mismo punto cuando se le cambia, si no que inicia con otro detalle. El logra realizar todo el armazón, tras unir cada detalle que realizo primero.

Su resultado se muestra por encima de la media y logra realizar el dibujo en un tiempo de 3 minutos con 3 segundos, clasificándolo en un PC de 50 lo que refleja que está dentro de la normalidad estadística.

Atención (Alteraciones atencionales)

La prueba realizada para analizar la atención fue la de Caras R.

En esta el paciente se muestra un tanto disperso en la realización de la prueba, mostrando en sus expresiones faciales cierta confusión, frustración e incluso teniendo su foco de atención en otro lado, puesto que al momento de encontrar las diferencias entre las caras, reflejaba en su rostro una cierta risa, lo que causo mucha curiosidad entre los observadores de la prueba, donde se puede llegar a cuestionar si realmente si estaba enfocado solo en esa tarea o sus pensamientos se están desviando del objetivo.

Cuando el paciente se encuentra ejecutando la prueba, al principio se le notaba un tanto entusiasta por realizar el ejercicio propuesto, pero a medida que iba avanzando y no podía encontrar las diferencias, marcaba la opción sin analizar las características de las caras.

Es una persona que se anticipa muchas veces a la realización de las actividades, se le notaba un poco apresurado y quizás ello fue un factor relevante en los resultados arrojados.

En cuanto a los aciertos, se puede identificar que esta por debajo de la media estadística, dando así lugar a determinar que es una persona con baja capacidad viso perceptiva y atencional, donde se le presenta una dificultad en hacer juicios de las semejanzas y diferencias de los objetos en general.

En sus errores de acuerdo a la puntuación arrojada se puede indicar como el paciente comete mas errores que los alumnos de su edad, por lo tanto, podemos determinar como él tiene una ejecución lenta y poco efectiva en la realización de la prueba, tomando en cuenta el tiempo estipulado para esta y la poca cooperación a la hora de su foco atencional hacia la prueba, ya que, por lo general le gustaba opinar todo lo que iba haciendo dentro de esta, siendo así muy poca fluida la prueba.

Con las puntuaciones bajas que arrojo durante toda la prueba, se puede observar como él es una persona que tiende a ser muy impulsivo en cuanto a la ejecución de las tareas y la escucha hacia el examinador cuando le da las indicaciones, tiende a tener poco control inhibitorio en cuanto a sus conductas y respuestas en la prueba.

Nota: al examinado se le deja avanzar un poco más en la prueba fuera del tiempo estipulado para evitar en él una frustración, sin embargo, se pudo evidenciar en la finalización de esta como se desanimó a causa de que si existió una frustración por no diferenciarlas o hacer semejanzas entre estas.

Memoria (Amnesias)

La prueba aplicada fue la de figura compleja de rey, analizada desde la evocación o memoria.

Al principio se evidencia como el paciente tiene rapidez para hacer los elementos de la figura, no se muestra muy seguro de los trazos que va realizando ni confundido para hacerlo.

Inicia en esta con el detalle de la cruz izquierda, la cual se vuelve el punto central para realizar los otros trazos.

Sus resultados arrojan, que se encuentra por debajo de la media estadística, lo que lleva a pensar en un posible problema cognitivo a nivel de la memoria o inclusive de algún factor externo que lo haya llevado a realizar la prueba de manera muy ágil, por ende, no estaba concentrado en lo que estaba haciendo, sin prestar atención a los detalles de la figura.

La prueba de copia arrojo resultados altos, pero en esta, muestra un resultado insuficiente, lo que lleva a suponer que no hay un problema a nivel de percepción visual, pero si en el recuerdo visual.

El tiempo que se demoro en esta prueba fue de 59.76 segundos, un promedio que en la tabla se muestra muy por encima de la media, pero al momento de evaluar los componentes que plasma en la figura, se encuentran de manera desordenada y sin completar muchos detalles, lo que lleva a tener un resultado muy por debajo de la media estadística.

Funciones motoras (Apraxias)

La prueba de aplicación es la evaluación de praxias corporales.

En esta muestra una ejecución correcta por orden, sin necesidad de hacerlo por imitación.

Sus gestos automáticos y secuenciales, son realizados por el paciente de manera correcta y precisa. Es capaz de diferenciar los movimientos que se le piden con ambas manos; y así mismo, logra realizar la secuencia de movimientos por orden.

Con esta prueba se evidencia una excelente función motora, por lo tanto, el paciente no tiene ninguna alteración con respecto a la realización de movimientos voluntarios.

Lenguaje (Afasias)

La prueba Tolken Test fue la utilizada para evaluar las afasias con respecto a la parte comprensiva.

Este obtuvo un promedio de 151 sobre el máximo de esta prueba que es de 163. A simple vista, pareciese un promedio relativamente normal, pero por su edad, no se espera en la población en general resultados con puntajes inferiores a 157, lo que demuestra claramente, que el paciente puede presentar fallas en la comprensión de lo que se le remite que realice, porque suele distraerse fácilmente.

En muchas ocasiones, pedía la repetición de la indicación y solía demorarse en la ejecución de esta.

Muchas veces necesitaba aprobación de lo realizada, diciendo “es así, ¿cierto?”

Con esta prueba, se puede evidenciar como la comprensión de este se puede ver alterada por factores externos, solía distraerse con facilidad y opinaba todo lo que iba realizando.

En las indicaciones donde cometido los errores, se relacionan con respecto a la posición que se pedía de estos, por ende, puede existir una afectación en la disposición espacial de los objetos, reconocimiento de expresiones como detrás o en frente y hacer otras totalmente diferentes.

Su atención se podía distorsionar fácilmente con otras indicaciones, el no estar concentrado en la indicación del momento si no con la anterior mencionaba, lo podía llevar a confundir las figuras geométricas y las ubicaciones que se le pedían.

Pensamiento (funciones ejecutivas)

La prueba que se tenia propuesta para evaluar las funciones ejecutivas era la Stroop, pero el paciente se rehusó a realizar esta prueba, por lo tanto, nos vimos en la obligación de desistir en este punto con la aplicación de esta.

Con ello podemos determinar que es una persona que fácilmente desiste de las tareas por más entusiasmo de que se muestre por realizarlas, manifestando así la inestabilidad conductual y emocional.