Historia Clínica Paciente femenina de 27 años de edad

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

TIPO DE INTERROGATORIO

• Directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Que papás, hermanos o abuelos padecieron o padezcan alguna de las siguientes enfermedades (solo familiares de línea directa). Establecer si viven o están finandos, tratamiento recibido)

• Hipertensión: Negado
• Diabetes: Mamá y abuela materna
• Preeclampsia/eclampsia: Negado
• Embarazo gemelar: Negado
• Cardiopatías: Negadas
• Nefropatías: Negadas
• Oncológicos: Negadas
• Endocrinológicos: Negadas
• Inmunológicos: Negados
• Tuberculosis: Negados
• Psiquiátricos: Negados
• Neurológicos: Negados
• Malformaciones congénitas: Negados
• Otros:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS HABITACIÓN

• Vivienda: Rentada
• Servicios intradomiciliarios (agua, luz, drenaje): Todos
• Baño intra o extra domiciliar: Intra domiciliar
• No. De Habitaciones en total: 3
• Habitaciones para dormir: 2
• Personas que habitan: 3
• Zoonosis: 2 perros
• Fauna nociva: Negados

ALIMENTACIÓN

Peso pregestacional: 54 kg        IMC pregestacional: 23.7        Aumento de peso permitido: No. de comidas al día (comidas fuertes y colaciones): 3

A la semana cuántos días consume:

• Carne                (pollo,        pascado,        res, puerco):        3/7
• Verduras:        5/7
• Frutas:        7/7
• Lácteos:        3/7
• Huevo:        2/7
• Leguminosas:        3/7
• Arroz:        5/7
• Pasta:        4/7
• Tortillas:        7/7 (piezas al día: 3)

HÁBITOS HIGIÉNICOS

• Aseo personal:        7/7
• Cambio de ropa interior:        7/7

• Pan de caja 7/7 (piezas al día: 1)
• Chocolate                (cualquier presentación):        2/7
• Café:  0/7
• Te:        6/7        (sabor        y        #        de        tazas        al día: 1) Limón y manzanilla
• Refresco/jugo:        0/7        (cantidad        al día:)
• Litros de agua natural al día: 1 – 2 lts
• Litros de agua de frutas al día: Medio litro de agua de limón sin azúcar

• Cambio de ropa exterior:        5/7
• Aseo dental: 2/24 a diario
• Baño en regadera o con balde de agua: Regadera
• Aditamentos de higiene personales o compartidos: Personales

OCUPACIÓN Y TIEMPO LIBRE

• Escolaridad: Licenciatura
• Ocupación actual: Contadora Pública
• Último trabajo (cuál, tiempo, motivo de separación): Titular de facturación
• Actividad recreativa o física: Caminar 1hr al día aprox

INMUNIZACIONES

• Esquema vacunación infancia: Completo
• Vacunas en el embarazo: TDPA – 6/Oct/23 – 21 SDG
• Covid-19 (tipo de vacuna): 1ª dosis        2ª dosis        3ª dosis: Sputnik
• Generó alguna reacción, cuál: Ninguna

DATOS DE LA PAREJA (Opcional a criterio de la usuaria en proporcionarlos)

• Nombre de la pareja: Luis Alberto Ibañez Martínez
• Edad: 24
• Consumió ácido fólico para el embarazo: No

• Escolaridad: Bachillerato
• Grupo y rh: O+
• Embarazo con parejas previas (en caso afirmativo preguntar complicaciones al momento del nacimiento, si padecieron o padecen alguna enfermedad): Sí, 1, nacido no vivo

• Antecedentes familiares: Ninguno

• Antecedentes personales patológicos: Ninguna

• Tabaquismo: Social
• Alcoholismo: Social
• Toxicomanías: No

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (En caso afirmativo preguntar desde cuándo, tratamiento que se recibió, complicaciones)

• Hipertensión: Hipotensa – 8 años – recibió tratamiento - No
• Diabetes: tipo I / tipo II / Gestacional   NO
• Peeclampsia/eclampsia: NO
• Embarazo gemelar: NO
• Cardiopatías:

NO

• Nefropatías: NO
• Inmunológicos: NO
• Endocrinológicos: NO
• Neurológicos: NO
• Psicológicos: NO
• Psiquiátricos: NO
• Oncológicos: NO
• Covid-19: 1 vez, enero 2022, dolor de garganta y pulmones
• Quirúrgicos: NO
• Transfusiones: NO
• Traumatismos: NO
• Fracturas: NO
• Tuberculosis: NO
• Enfermedades infancia: Varicela
• Defectos al nacimiento: NO
• Alcoholismo actual o previo al embarazo: Social
• Tabaquismo: NO
• Toxicomanías: NO
• Perforaciones: NO
• Tatuajes: NO
• Violencia: NO
• Otros:

GINECO OBSTÉTRICOS:

• Menarca: 12 años
• Telarca: 13 años

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• Pubarca: 14 años
• Ciclos: Irregulares

• Dismenorrea        (En        caso        afirmativo,        es        o        era        incapacitante,        ameritaba        ingesta        de analgésicos/antiespasmódicos): Ovario poliquístico, inyección única
• IVSA: 19 años        ●        NPS:
• MDPF: DIU cobre – embarazo actual
• Papanicolaou (fecha y resultado): hace 3 años Normal
• Colposcopia (fecha y resultado): Hace 3años Normal
• Mastografía o USG de mama (fecha y resultado): NO
• Autoexploración (frecuencia):1 vez por semana
• Dx de SOP, miomas, ITS, embarazo ectópico, mola:
• GPCA: E0 G1 A0 P0 C0

DATOS EMBARAZO ACTUAL

• ¿Embarazo deseado? Sí
• ¿Embarazo planeado? No
• ¿Cómo sospechó que estaba embarazada? Cansancio, amenorrea
• ¿Cómo confirmo el embarazo? Orina, y prueba de Sangre
• ¿Cuándo inició atención prenatal? 5SDG
• ¿Cuántas consultas ha recibido, en dónde? 8 consultas en UMF #46
• ¿Cuándo inició ingesta de ácido fólico? 6SDG
• Ha presentado alguna complicación (Ej. AA, APP, IVU, ICV, otra), ¿Qué tratamiento recibió? ICV – Óvulos – Candiasis

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Exploración neurológica: Orientada, Grado 5 Escala Daniels

• Cabeza: Simétrica, cabello en buen estado, nutrido, abundante, pabellones auriculares simétricos

• Cara: Tegumentos normales, hidratados, mucosas orales hidratadas, ojos simétricos, apretura palpebral espontanea sin presencia de edema, coloración de conjuntivas normal, pupilas isocóricas, tabique nasal sin alteraciones, narinas permeables, piezas dentales completas, sin alteraciones, sin presencia de placa dentobacteriana, sospecha de gingivitis (encías enrojecidas)

• Cuello: Simétrico, buena movilidad, sin presencia de adenomegalias, pulsos rítmicos, a la palpación de la tráquea no se encontraron anomalías

• Tórax: Simétrico, buena movilidad
• Glándulas mamarias: Simétricas, pezón normal con presencia de hiperpigmentación, sin presencia de secreciones o presencia de lactopoyesis, sin presencia de adenomegalias o zonas dolorosas

• Abdomen: Grávido, sin dolor a la palpación, puntos ureterales negativos. AFU 21cm, unigesta, FCF 131 lpm,

• Genitales

• Extremidades torácicas: íntegras, simétricas, buena movilidad, uñas color rosáceas, sin presencia de edema, llenado capilar 2s, pulsos distales rítmicos

• Extremidades pélvicas: íntegros, simétricos, buena movilidad, edema ++, llenado capilar, reflejos osteotendinosos positivos

RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE

Mencionar tipo de estudio y fecha en la cual se realiza

• Se realiza rastreo ultrasonográfico encontrando lo siguiente:
• USG:
• Biometría hemática: Hb: 11.8g/dL// Eritrocitos:  4.0 millones/uL// Hematocrito: 37.1%// Plaquetas: 286 miles/uL// Leucocitos: 7.2 miles/uL
• Química sanguínea: Glucosa: 75.78mg/dL// Creatinina: 0.53mg/dL// Urea: // Ácido úrico 4.32 mg/dL // Colesterol: // Triglicéridos:
• Examen general de orina: ph: 5 // densidad: 1.030 mg/dL // leucocito:500 Leu/uL // nitrito: Positivo // Leucocitos sedimento abundantes // Eritricitos sedimiento 3-5 // Bacterias: Moderadas //Células Epiteliales: Muy abundantes
• Curva de tolerancia oral a la glucosa: ayuno: // 1 horas post pradial: // 2 horas post pradial
• VIH: negativa
• VHRL: negativa
• Prueba para detección cualitativa de antígeno nasofaríngeo del sars-cov-2:
• Urocultivo:
• Exudado vaginal:
• Exudado cervical:
• Perfil tiroideo: TSH

SIGNOS VITALES

• T/A: 100/60 mmHg
• FC: 72 lpm
• Temp: 36°C
• Fr: 22 rpm

Somatometría

• Peso: 57kg
• Talla: 1.54 mts

FUM: 01/05/2023 – 28 nov: 30.1SDG

Paciente femenina de 27 años de edad que a la historia clínica y exploración física realizada mostró antecedentes familiares de diabetes en Madre y Abuela, manifiesta tomar 1 o 2 litros de agua al día, refiera comer chocolate 2 veces a la semana, tiene un diagnóstico médico de hipotensión por el cual estuvo e tratamiento por 8 años, sin ninguna complicación, también refiere hacer autoexploración de mamas 1 vez por semana; tuvo una ICV por la cual recibió tratamiento semanas antes, a la exploración física se encuentran las encías enrojecidas, en el EGO manifiesta nitritos Positivos, Leucocitos sedimento abundantes, Eritrocitos sedimento 3-5, Bacterias Moderadas, Células Epiteliales, Muy abundantes.

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