Historia clinica. El paciente ingreso al servicio de urgencias

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN                                                                       Fecha:  24/03/2019

Nombre: J.L.G.           EDAD: 37 años       SEXO: Masculino         FECHA DE NACIMIENTO 15 abril de 1982   LUGAR DE ORIGEN: Xalapa, Veracruz RESIDE: Xalapa, Ver.  DOMICILIO ACTUAL: Domicilio y numero conocido ESTADO CIVIL: Soltero ESCOLARIDAD: Secundaria OCUPACIÓN: Estudiante RELIGIÓN: Católica INTERROGATORIO: Directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Sin antecedentes de importancia (No cuenta con la información de su árbol genealógico paterno, cuenta con un medio hermano sano).

Diabetes            Abuela materna, madre.                             Nefropatía    Negados                 

Hepatopatía       Interrogado y negado     Cáncer: _Interrogado y negados                 _         

Asma                          Interrogado y negado                ______ Alergias                     Paracetamol                

Cardiovasculares    Abuelos paternos con hipertensión arterial sistémica                

Osteoarticulares     Interrogados y negados                                                                               

Enfermedades endócrinas:    Negadas                                                                                

Enfermedades mentales            Negadas                                 Otros:        _No                                ______

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Baño: [   ] Diario    [   ] cada tercer día     [ X ] irregular             Lavado de dientes:  [  X  ] 1vez/día     [ ] 2vcs/día     [   ] 3 vcs/día

Habitación:   [X] Urbana         [  ] Rural                      Servicios:     [ X ] Todos     [    ] Faltan algunos                         

Tabaquismo: _Cronico (12 años)   cigarros/día, durante _--    años        Alcoholismo:     Crónico (10 años)        

Inmunizaciones: [ X ] Completas a edad   [   ] Incompletas _  Cuenta con su cartilla de vacunación completa._

Alimentación: 3 veces al día, Frutas 6/7, Carne de pollo 5/7, Lácteos 3/7, Agua 2.0L/día, Refresco 6/7

Hemotipo: O Rh+                                                 

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Quirúrgicos:      Interrogados y negados                                                                                                 

Transfusiones sanguíneas:   Interrogados y negados                                                                        

Alergias [  X] Ninguna   [ ] Si    Especificar                                          

Traumatismos:         Fractura distal del radio (15 años de antiguedad)                                         _________

Hospitalizaciones previas:   Hace un año por inicio de padecimiento actual                                

Adicciones:         Negadas                                                                                                

Otros: _        Negados                                                                                         

PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente ingreso al servicio de urgencias porque presentaba desde hace algunos horas, un cuadro de retención aguda de orina. Posteriormente se le realizo RTUP y hubo resultado histopatológico de adenocarcinoma de próstata.

Con base en este hallazgo, se solicito un estudio de los niveles de antígeno prostático, presentando el valor de 3.4 ng/ml. Uno de los estudios de seguimiento consistió en un gammagrama oseo positivo a metástasis.

El padecimiento inició tres años antes de este ingreso; presentó disminución de la presión del chorro de orina, así como hematuria dos veces. Acudió a consulta con médico privado y no realizó seguimiento. Se presentó al servicio de urgencias de mostrando la mencionada retención aguda de orina de cinco horas de evolución.

Se informa de hallazgo de globo vesical, tacto rectal con próstata palpable, de consistencia pétrea, fija, no dolorosa, sin elevación de la temperatura.

Se instala sonda foley y se decide tratar por medio de la consulta externa.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES

Debilidad, deshidratación, desorientación, aforesis. Dolor abdominolumbar y abultamiento de la zona pélvica, sensible  a palpación.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Ojos y visión                         Preguntados y Negados                                        

Nariz y olfato              Preguntados y Negados                          Oídos y audición          Preguntados y negados            

Boca y gusto              Preguntados y Negados                                                                                              

CARDIOVASCULAR          Preguntados y Negados                                                                        

RESPIRATORIO                  Preguntados y Negados                                                                        

GASTROINTESTINAL              Meteorismo y reflujo______                

GENITOURINARIO         Preguntados y negados                                                                                                

HEMATOLÓGICOS          Preguntados y Negados                                                                                               

ENDÓCRINO                  Preguntados y Negados                                                                                                                                  

MJSCULOESQUELÉTICO          Dolor lumbar                                                                                                              

NEUROLÓGICO                  Preguntados y negados                                                

PSIQUIÁTRICOS                 Preguntados y Negados                                                                        

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