Historia Neuropsiologica

HISTORIA CLINICA

Fecha de la entrevista: ____/____/____

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: ________________________________________… Edad: _________ Sexo: ____________

Lugar y fecha de nacimiento_________________ ____/____/____Estado civil___________________

Nacionalidad: ________________ Religión: _________________ Escolaridad: __________________

Ocupación Actual: ______________________________________ Teléfono: ___________________

Domicilio:____________________________…

Nombre de una persona a la que pueda llamar en caso de ser necesario

Nombre: ________________________________________… Teléfono: ________________

Domicilio:____________________________…

Alguien le sugirió que buscara ayuda psicológica (que cree que hace un psicologo):

AREA FAMILIAR:

Nombre de la madre: ________________________________________… Vive: Si – No Edad: ____

Escolaridad__________________ Ocupación: ________________________________________…

Nombre del padre: ________________________________________… Vive: Si - No Edad: ____

Escolaridad: _________________ Ocupación: ________________________________________…

Referencia de hermanos o hijos que conforman la familia (de mayor a menor)

Nombre Edad Sexo Escolaridad Ocupación… Civil

Información sobre otros familiares que habiten en su casa:

Han existido cambios en su familia por:

Divorcio: _____Abandono:____Muerte:_____Separación…

Antecedentes familiares no patológicos:

Relaciones familiares:

Antecedentes familiares patológicos:

Padecimientos, adicciones, e nfermedades, herencias con problemas significativos.

AREA PERSONAL

Descripción Física:

Antecedentes personales no patológicos:

Hábitos higiénicos y alimenticios, fuma, bebe, ingiere drogas, o anticonceptivos.

Antecedentes personales patológicos:

Estados de consciencia, salud en relación a su pasado, peso habitual, padecimientos previos, etc...

Percepción del conflicto:

Generalidades Antecedentes clínicos o terapéuticos

Padecimiento actual: ________________________________________…

Tratamiento: ________________________________________… Dosis: _______________________

Institución o clínica a la que esta afiliado, o medico particular de intención: ______________________

Intervenciones quirúrgicas:

Traumatismos:

Hospitalizaciones:

Antecedentes gineco-obstétricos (Mujeres)

Embarazos:

Área Marital (en caso de vivir en pareja)

Nombre de la pareja: ________________________________________… Edad: _____

Escolaridad: ___________________Ocupación: ________________________________________…

Descripción de su relación: ________________________________________…

AREA ESCOLAR

Nivel Escuela Constancia Rendimiento Agrado Desagrado

Metas vocacionales y observacionales:

AREA LABORAL

Empresa Puesto Tiempo Sueldo Motivo de sep.

Metas laborales:

AREA SOCIAL:

Pertenece a algún club u organización social a cual: _______________________________________

Desde cuando_________________________________ tiempo dedicado ______________________

Actividades:__________________________…

Diversiones y entretenimiento:

Relaciones sociales:

Descripción de amistades y su tipo de relación con ellas, incluyendo noviazgo

AREA SEXUAL:

...