Informe psicologico. Antecedentes mórbidos

INFORME  PSICOLOGICO

1. Identificación.

Nombre:                                                        Rebeca Hasbrouck

Edad:                                                                 45

Ocupación                                                         Abogada

Estado civil                                                        Casada

Fecha de evaluación:                                         Agosto 10 2015

Nombre del evaluador:                                        Paola Andrea Caicedo B

2. Motivo de consulta.

La paciente manifiesta querer salir de la situación actual que la agobia desde hace 3 años, cuando perdió a los integrantes de su familia en un accidente automovilístico.

3. Pruebas aplicada.

Escala de Trauma de Davidson (DTS), Tiempo 15 minutos

Mini examen cognoscitivo (MEC), Tiempo 15 minutos

Inventario de experiencias en duelo (IED) 20 minutos

Inventario para depresión de Beck (BDI) 5 minutos

4. Antecedentes relevantes.

Antecedentes personales: En su juventud vivía con sus padres y su hermana mayor, se graduó de abogada. Llevaba una vida confortable, pertenecía a clase media alta.

Antecedentes Familiares: La paciente pertenece a un nivel socioeconómico clase media y un nivel cultural alto, estado civil casada; mamá de dos hijos; su esposo era abogado y sus hijos estudiantes brillantes, atractivos y atléticamente dotados. Todos tenían una relación armoniosa, eran una familia muy feliz.

Antecedentes mórbidos: 

1. La paciente pierde a su familia conformada por esposo y dos hijos cuando regresaban de unas vacaciones, un camión grande chocó violentamente contra su automóvil, causando que el auto, conducido por ella se saliera del camino y rodara varias veces.
2. La paciente recuerda que se encontraba cerca del vehículo incendiado mientras las llamas consumían a las 3 personas más importantes en su vida.
3. La paciente estuvo varias semanas internada en el hospital, recuperándose de las lesiones graves que le dejo el accidente, fue diagnosticada con  Traumatismo craneal provocando pérdida de conciencia.
4. Cuando regresó a su hogar el vacío que sentía de su esposo e hijos, le produjo confusión emocional, la paciente se atormentaba por las voces y recuerdos de sus hijos y su esposo.
5. No tuvo apoyo y asistencia de su madre porque ella estaba luchando con uno de sus episodios recurrentes de depresión grave.
6. No tuvo apoyo, asistencia ni respuesta de los padres de su difunto marido,
7. Distanciamiento familiar.
8. Alucinaciones.
9. Indigencia y perdida de contacto con el mundo exterior durante  3 años

5. Conducta observada.

Descripción Física:

Aspecto desaliñado, cabello sucio y enmarañado, ropa raída y manchada.

Comportamiento en Consulta

Al llegar al consultorio la paciente se encuentra desesperada, con estado de aparente incoherencia y mirada penetrante. Al inicio de la consulta la paciente solicita ayuda llorando y susurrando que quería volver a ese mundo de tres años antes. En el transcurso de la consulta la paciente empieza a explicar las causas que provocaron su psicopatología, en ese momento sus ojos se pusieron vidriosos y su mente vagaba en un estado de aparente fantasía, se le realizaron preguntas en ese momento las cuales no respondió,  este comportamiento duro varios minutos hasta que regreso al dialogo.

6. Resultados.

Según el instrumento del cuestionario de Escala de Trauma de Davidson (DTS), arroja que la paciente posee síntomas positivos de haber sufrido un evento de estrés post traumático al cumplir todos los criterios de frecuencia y gravedad con una puntuación de 136 de acuerdo al manual diagnostico DSM IV.

Según el instrumento del cuestionario Mini examen cognoscitivo (MEC), arroja que la paciente no presenta deterioro cognitivo, se exploraron las áreas cognitivas: Orientación, fijación, atención y cálculo, memoria y lenguaje, nominación, repetición, comprensión, lectura, escritura y dibujo.

Según el instrumento del cuestionario Inventario de experiencias en duelo (IED), arroja que la paciente presenta un duelo patológico.

Según el instrumento del cuestionario Inventario para depresión de Beck (BDI), arroja que la paciente presenta depresión extrema debido a su intensidad emocional  en la tristeza, pesimismo, sensación de fracaso, insatisfacción, culpa, expectativas de castigo, auto desprecio, autoacusación, episodios de llanto, irritabilidad, retirada social, indecisión, cambios en la imagen corporal, enlentecimiento, insomnio, fatigabilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso, preocupaciones somáticas y bajo nivel de energía.

7. Síntesis diagnóstica.

Resumen significativo y claro de los resultados arrojados por la evaluación.

• Ejemplo: Con una edad de 8 años y 6 meses Rosita obtiene un coeficiente intelectual global correspondiente al rango intelectual Normal Promedio.  Es importante señalar, que los resultados obtenidos tanto en la escala verbal como manual de la prueba, son homogéneos a nivel inter e intra escalar.

8. Sugerencias. 

Los resultados obtenidos en la(s) prueba(s) aplicadas, pueden mostrar áreas de funcionamiento psicológico menos desarrolladas o más deficitarias en relación a la edad y grupo normativo del sujeto evaluado; en virtud de esto, es de suma importancia para los destinatarios del informe que se indiquen medidas, tareas, pautas de mejora, recomendaciones (claras y concretas) o interconsulta (en caso de ser necesario), con el propósito de intervenir en las áreas menos adaptativas del comportamiento del evaluado.

Ejemplos:

• Se sugiere estimular el desarrollo de las habilidades viso-perceptivas, a través de tareas manuales como por ejemplo, juego con rompecabezas y lego, recorte de revistas, reproducción de imágenes y figuras geométricas, etc.

• Dado que el niño muestra una disminución en la cantidad y rango de información que ha captado de manera automática de su entorno, se sugiere: leer con él diarios y revistas, discutiendo la información allí presentada, verbalizar las acciones realizadas a diario y estimularlo a comunicarse verbalmente con preguntas como ¿qué hiciste hoy en la escuela…?

           Nombre y Firma                                                   Nombre y Firma        

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       Psicólogo Supervisor.                                          Alumno Tercer año Psicología.

                o Docente…                                                    Univ. Autónoma de Chile

                                                                        Sede Talca

ANEXOS:

Escala de Trauma de Davidson (DTS)

(Jonathan R. T. Davidson) (Traducida por: J Bobes, MT Bascarán, MP González, M Bousoño, A Calcedo, JA Hormaechea, D H. Wallace, 17 de febrero de 1999)

Nombre:_____Rebeca Hasbrouck_______________Edad: __45___  Sexo: Mujer

Estado civil: __Casada_____ Domicilio: __________________ Fecha: _10_|_08_|_2015

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