Metodos de la clasificacion en psiquiatria

Objetivos y métodos de la clasificación en Psiquiatría

1. Definición y objetivos de la clasificación en Psiquiatría

NOSOLOGÍA es la ciencia cuyo objetivo es describir, explicar, diferenciar y clasificar la amplia variedad de enfermedades y procesos patológicos existentes.

La clasificación de los procesos patológicos en Medicina en general, y en Psiquiatría en particular, no es un simple acto académico, sino que tiene unos OBJETIVOS claramente prácticos

- El objetivo principal es DISEÑAR EL TRATAMIENTO más adecuado para cada paciente.

- Otros objetivos secundarios son:

- conocer el pronóstico de la enfermedad,

- diseñar protocolos de profilaxis de las enfermedades,

- homogeneizar criterios para la investigación clínica,

- homogeneizar criterios para la comunicación entre profesionales,

- gestionar recursos asistenciales y sociosanitarios.

La clasificación debe adaptarse a esos objetivos, y es por ello que en Psiquiatría no manejamos clasificaciones rígidas y cerradas, sino instrumentos dinámicos que se adaptan periódicamente a las novedades científicas y sanitarias (p.ej. nuevos conocimientos etiopatogénicos sobre alguna enfermedad, introducción de nuevos tratamientos farmacológicos o psicológicos con diferentes perfiles de efectividad, disponibilidad de nuevos recursos asistenciales).

En ese sentido, la clasificación psiquiátrica predominante, la DSM norteamericana, ha evolucionado en diferentes versiones en los últimos años.

1.2 Métodos

El primer paso en la clasificación es definir su marco de actuación, en este caso el de los trastornos mentales. Y por ello necesitamos una DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL de utilidad en la clínica:

1) Presencia de un síndrome psicológico o conductual (es decir, los signos y síntomas del trastorno mental son principalmente alteraciones de las experiencias subjetivas y de las conductas, y no signos y síntomas somáticos como en el resto de enfermedades médicas).

2) El síndrome es clínicamente significativo, es decir, tiene una trascendencia en la clínica.

3) Se asocia con malestar (p.ej. dolor), discapacidad (p.ej. deterioro en una o más áreas de funcionamiento), o un mayor riesgo de morir o de sufrir dolor, incapacidad o una pérdida de libertad.

4) No representa una respuesta culturalmente aceptada ante un acontecimiento particular. Las variaciones culturales son muy importantes en aspectos como el concepto del “yo”, los estilos de comunicación o los mecanismos de afrontamiento, de forma que hay que tener muy en cuenta la cultura en la valoración de las alteraciones del funcionamiento mental.

5) Es manifestación de una alteración del funcionamiento conductual, psicológico o biológico del individuo y no del grupo social. Por tanto, ni las conductas “socialmente desviadas” (políticas, religiosas o sexuales), ni los conflictos que son primariamente entre el individuo y la sociedad, deben ser considerados trastornos mentales a no ser que la desviación o el conflicto sean el síntoma de una disfunción del propio individuo.

Una vez definido el trastorno mental, debemos proceder a la clasificación de los mismos, teniendo siempre en cuenta que clasificamos enfermedades y no enfermos. ¿Cómo clasificamos los trastornos mentales? Las enfermedades médicas se clasifican indistintamente a partir de varios niveles de abstracción en función de la disponibilidad de los mismos o de las necesidades que intentamos cubrir. Así podemos establecer clasificaciones según: Una etiología conocida (p.ej. tuberculosis, SIDA, LES). Una patología estructural (p.ej. colitis ulcerosa, ulcus péptico, melanoma maligno, hernia discal). Una presentación sintomática (p.ej. migraña, síndrome de intestino irritable, epilepsia, asma bronquial). Una desviación de la norma fisiológica (p.ej. hipertensión arterial, diabetes).

En Psiquiatría, salvo excepciones, no podemos utilizar para la clasificación ni la etiología ni la patología estructural, que en la mayoría de casos son desconocidas, y no suele utilizarse la desviación de normas fisiológicas. Por tanto la clasificación psiquiátrica actual se basa fundamentalmente en la PRESENTACIÓN SINTOMÁTICA.

Necesitamos por ello distinguir claramente tres conceptos que nos permitirán desarrollar adecuadamente el proceso diagnóstico:

SÍNTOMAS. Son las referencias subjetivas que da un enfermo de las percepciones o cambios que puede reconocer como anómalos o patológicos (p.ej. estado de ánimo triste / p.ej. distermia). SÍNDROMES. Son agrupaciones específicas de síntomas y signos, que concurren en tiempo y forma, y que caracterizan un estado morboso determinado (p.ej. episodio depresivo mayor / p.ej. neumonía).

TRASTORNOS. Son síndromes con una determinada etiología (p.ej. trastorno depresivo mayor de origen tóxico / p.ej. neumonía neumocócica).

Como ocurre en Medicina, en Psiquiatría tampoco hay una relación unívoca entre estos conceptos:

- En general, un mismo síntoma puede aparecer en síndromes y trastornos diferentes (p.ej. una idea delirante puede aparecer en un síndrome psicótico, en un síndrome demencial o en un síndrome depresivo), de forma que son muy escasos los síntomas patognomónicos.

- Un síndrome puede ser originado por diversas etiologías y por tanto corresponder con diferentes trastornos (p.ej. un episodio depresivo mayor puede corresponder con un trastorno depresivo de “origen psicógeno”, con un trastorno bipolar, con un trastorno depresivo inducido por enfermedades médicas o con un trastorno depresivo de origen tóxico).

- Las manifestaciones clínicas de un mismo síndrome pueden diferir de paciente a paciente (p.ej. un episodio depresivo mayor puede manifestarse con/sin anorexia, con insomnio o con hipersomnia, con/sin ideas de muerte).

- Una única etiología puede manifestarse con síndromes diferentes (p.ej. una enfermedad de Parkinson puede manifestarse con un episodio depresivo mayor o con un síndrome demencial).

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 El proceso diagnóstico

2.1 Exploración del estado mental

¿Qué áreas del funcionamiento psíquico deben explorarse?

- Nivel de conciencia. - Orientación. - Memoria. - Atención y concentración. - Sensopercepción. - Pensamiento (contenido y forma). - Lenguaje. - Afectividad. - Psicomotricidad. - Voluntad. - Inteligencia. - Sueño. - Apetito. - Conducta sexual. - Juicio e introspección. - Síntomas somáticos.

¿Por qué mecanismos exploramos el estado mental?

- Observación. - Anamnesis del motivo de consulta y enfermedad actual. - Anamnesis dirigida. - Exploración psicopatológica específica. - Exploraciones psicométricas.

El diagnóstico en psiquiatría se basa inicialmente en la presentación sintomática, y por tanto en la exploración del estado mental. Se trata de recoger todos los signos y síntomas relevantes en el cuadro clínico para poder organizar un diagnóstico sindrómico.

¿Debemos evaluar el estado mental de forma exhaustiva en todos los pacientes? Una vez realizada la anamnesis del motivo de consulta y de la enfermedad actual, junto con la observación correspondiente del paciente en esos momentos, la exploración del estado mental irá dirigida a:

1) Confirmar las sospechas diagnósticas (si los síntomas inicialmente recogidos nos hacen sospechar un determinado síndrome, nuestro objetivo será explorar el resto de síntomas característicos de ese síndrome para poder confirmarlo o descartarlo – p.ej. si el paciente nos refiere tristeza y apatía, y sospechamos un síndrome depresivo, iremos a buscar aquellos otros síntomas que conforman el diagnóstico de depresión – anhedonia, cansancio, anorexia, insomnio, ideas de muerte, etc.-).

2) Descartar otros síndromes relevantes (siempre deberemos hacer una exploración de los síntomas más relevantes de todos los síndromes psiquiátricos, para evitar que ninguno de ellos se nos pase por alto – p.ej. si hemos sospechado una depresión, debemos también explorar los síntomas clave de otros síndromes, como demencia o psicosis).

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2.2 Diagnóstico sindrómico

Una vez realizada la exploración del estado mental, los signos y síntomas recogidos deben agruparse racionalmente para dar lugar a un diagnóstico sindrómico. Los grandes síndromes psiquiátricos, que revisaremos posteriormente y a lo largo del curso, son:

2.2.1 Síndromes cognoscitivos

2.2.2 Síndrome psicótico

2.2.3 Síndromes afectivos

Los síndromes cognoscitivos se caracterizan por alteraciones primarias de las funciones cognoscitivas (nivel de conciencia, memoria, orientación, lenguaje, praxias motoras y pensamiento ejecutivo). De forma secundaria, estas alteraciones repercuten también en el resto de funciones psíquicas (percepción, pensamiento, emociones y conducta), aunque estas últimas no se consideren como una parte fundamental de la sintomatología.

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