TRASTORNO BIPOLAR EN NIÑOS

INDICE

JUSTIFICACIÒN...................................................................................

INTRODUCCIÒN…………………………………………………………..

HISTORIA……………………………………………………….…………..

INVESTIGACIONES DIRECTAS………………………………………….

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL TBP EN NIÑOS…………..

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TBP NIÑOS ( DSM-IV)…………………

EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN…………………………………...…....

ETIOLOGIA………………………………………………………………….

INCREMENTO……………………………………………………………..

EVALUACION…………………………………………………………........

TRATAMIENTO …………………………………………………………....

JUSTIFICACIÒN.

Este tema me llamo mucho la atención gracias a un documental que vi en el cual describían muy bien las características de la enfermedad además de mostrar 4 casos de niños con trastorno bipolar de diversas edades, me dio tristeza al ver lo incurable y lo mucho que afecta las vidas de estos niños y de sus padres, pero también me dio esa motivación para seguir adelante y poder ayudar aunque sea un poco a esos niños.

INTRODUCCIÓN

El trastorno bipolar (también conocido como trastorno maníaco-depresivo) es un trastorno cerebral crónico caracterizado por episodios de cambios extremos y alteraciones en el humor, la energía, el pensamiento y la conducta. Los síntomas más evidentes a nivel externo son los de comportamiento, sin embargo, la enfermedad suele tener signos menos visible, pero graves a nivel cognitivo, cardíaco y metabólico.

Los síntomas pueden aparecer gradual o repentinamente durante la infancia, la adolescencia o la edad adulta. Los investigadores han identificado casos de trastorno bipolar en todos los grupos de edad estudiados, incluyendo los niños preescolares.

El trastorno bipolar no afecta a todos los niños de la misma manera. La frecuencia, intensidad y duración de los síntomas y la respuesta del niño al tratamiento varían dramáticamente.

La existencia del Trastorno Bipolar (TBP) en niños y adolescentes ha sido un tema controvertido a lo largo de la historia de la psiquiatría y psicología infantil. A principios del siglo pasado, las teorías psicoanalista predominantes en la época, señalaban que los niños, dado que poseían aún “estructuras de personalidad inmaduras”, no eran susceptibles de padecer o experimentar estados extremos de las alteraciones del humor. Fue a partir de los años 90 cuando empezó a tomar cuerpo la hipótesis de la presencia del trastorno en menores de edad a partir de los estudios de algunos investigadores. Éstos concluyeron que muchos de los síntomas del TBP en niños no coincidían con la forma en la que se manifestaban durante la etapa adulta. Por tanto, no es que el TBP no existiera en niños sino que su sintomatología no era reconocida como consecuencia del trastorno al ser sustancialmente diferente a la de los mayores y manifestarse de otra manera en niños. Esta sintomatología fácilmente era justificada por causa de otros trastornos propios de inicio en la infancia como el TDAH, trastorno con el que presenta alta comorbilidad.

Hay que tener en cuenta, además, que algunas clasificaciones nosológicas como el CIE-10 o el DSM-IV no incluyen este diagnóstico dentro de los trastornos de inicio en la niñez o adolescencia. No obstante, El DSM-IV-TR (2.000) seña la que “no es raro que la edad de inicio de muchos trastornos localizados en otras secciones sea durante la niñez o adolescencia”, con lo cual deja abierta esta puerta si bien sigue la controversia al respecto.

HISTORIA

Emil Kraepelin en la década de 1920 notó que muchos episodios bipolares son raros antes de la pubertad.

En general el DB en niños no fue reconocido en la primera mitad del siglo XX hasta las primeras revisiones de los casos que se publican en la década de 1960. El reconocimiento de esta enfermedad llegó veinte años después, con estudios epidemiológicos que mostraron una aproximación del 20% de que adultos con TB ya tenía síntomas en la niñez o en la adolescencia. No obstante los inicios antes de los 10 años se pensaba que eran casos extraños, estando por debajo del 0.5% de los casos. Durante la segunda mitad del siglo con un diagnóstico erróneo de esquizofrenia no era raro en la población infantil debido a la frecuente co-ocurrencia de psicosis y la manía, este problema disminuyó con un seguimiento mayor de los criterios del DSM en la última parte del siglo XX.

INVESTIGACIONES DIRECTAS

Las investigaciones actuales de DB en los niños incluyen la optimización de tratamientos para esta población a través de ensayos clínicos diseñados correctamente, aumentando el conocimiento de las bases genéticas y neurobiológicas del trastorno pediátrico, averiguaciones de la mayor persistencia de los casos pediátricos encontrados entre los varones, mientras que en la edad adulta se encuentran en mayor proporción en mujeres, y la mejora de los criterios de diagnóstico. En cuanto a este último los profesionales de salud mental que forman parte del nuevo Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (el DSM-V) han propuesto un nuevo diagnóstico, los problemas de conducta de desregulación del estado de ánimo, que (a pesar de que todavía se cree que algunos tipos de enfermedades mentales que requieren una base biológica de drogas y tratamiento psicoterapéutico) se considera como encubridor de algunas presentaciones que implican arranques de comportamiento en diferentes contextos y lugares que a partir de ahora en la actualidad son considerados como simples inicios del trastorno bipolar infantil que ocurre antes de la pubertad. Para ser ético, los investigadores deben obtener la plena y el consentimiento de los sujetos humanos que participan, incluidos los niños al experimentar con ellos utilizando drogas psicotrópicas (alteradores mentales).

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL TBP EN NIÑOS

Algunos estudios efectuados en Harvard (Wozniak y col), describen el estado de ánimo en el TBP de inicio en la infancia con las siguientes características:

1- Irritable, colérico, malgeniado, chiflado, soez, irrespetuoso, amenazante, enérgico.

2- Explosividad afectiva.

3- Inatento, atolondrado, insensato, acelerado, con accesos de risa incontrolados o siendo el payaso de la clase.

4- Depresivo, triste, duro consigo mismo, tendencias suicidas, autodestructivo, autolesiones.

Estos mismos autores defienden la hipótesis de que la fase de grandiosidad (manía) se manifestaría como desafío extremo u oposición. Igualmente concluyen que no hay síntoma único que sea la regla de oro.

Otros autores encuentran variaciones en la sintomatología según la edad de presentación del cuadro. El humor lábil, inestable, cambiante y la irritabilidad son especialmente llamativos en los pacientes menores de 9 años (Carlson, 1983).

Clínicamente este fenómeno puede observarse en forma de cambios afectivos rápidos “tormentas afectivas” que hacen que a menudo los padres describan a sus hijos como impredecibles, beligerantes, desagradables, malintencionados, en definitiva y literalmente como un Dr. Jekyll y Mr. Hyde.

Estos niños, pues, presentaría su cara maníaca con un estado de ánimo irritable, explosivo, tomando a veces, la forma de psicosis, con pobre funcionamiento social y con consecuencias devastadoras para el niño y la propia familia que suelen verse desbordados. Por su exceso de energía, escaso juicio y búsqueda de emociones fuertes, muchos de estos pequeños bipolares presentan actividad temeraria o de índole sexual (Wilens y col.).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TBP NIÑOS ( DSM-IV)

Un período marcado por ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable.

Al menos se dan 3 de las características siguientes (o 4 si hay afecto irritable):

a- Grandiosidad o autoestima inflada.

b- Sueño disminuido

c- Locuacidad o apremio al hablar.

d- Fuga de ideas o pensamiento acelerado.

e- Destructibilidad.

f- Actividad aumentada o agitación psicomotriz.

g- Participación excesiva en actividades placenteras potencialmente peligrosas y con consecuencias dolorosas.

EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN

Los trastornos bipolares podrían tener una prevalencia aproximada al 1% de la población. También se ha postulado que la tercera parte de los 3,4 millones de niños y adolescentes con depresión en EEUU, pudieran estar experimentando el comienzo temprano de enfermedad bipolar.

Aunque en los adultos el TBP afecta en la misma proporción a hombres y mujeres, en los casos de inicio precoz aumenta la incidencia en varones, especialmente si el inicio del cuadro aparece antes de los 13 años; las mujeres, por otro lado, tienen mayor predisposición para presentar cuadros depresivos, aunque para menores de 12 años aumenta de nuevo la incidencia en varones.

Existen pocos datos sobre el curso natural y la evolución a largo plazo del TBP de inicio precoz, principalmente en la edad prepuberal. Puig-Antich (1.980) describe una sintomatología cambiante a lo largo de los años. En la edad prepuberal la duración de los episodios tanto maniacos como depresivos tiende a ser corta con frecuentes cambios de un estado a otro. Cuando el niño entra en la adolescencia, la duración de los episodios y de los períodos asintomáticos tiende a incrementarse, presentado ya de adulto el cuadro clásico.

El funcionamiento psicosocial de esta población a menudo está comprometido. Hay dificultades de autoestima, rendimiento académico, inestabilidad emocional y laboral, algunas veces ideación suicida. El pronóstico se empeora con la comorbilidad , por ejemplo, con el TDAH, abuso de sustancias, conducta de oposición, ansiedad y depresión, entre otros.

No parecen existir alteraciones de la capacidad intelectual relacionadas directamente con este trastorno, si bien, sí suele darse en niños y adolescentes un bajo rendimiento escolar y dificultades de aprendizaje en los momentos de mayor desestabilización. Igualmente su nivel de distraibilidad en los episodios maníacos dificultará mucho su normal funcionamiento. Aparecerá el ánimo irritable y beligerante con estallidos de enfado.

La relativa frecuencia de síntomas psicóticos en la presentación de la manía en estas edades, incluye la aparición de alucinaciones, incluidas las auditivas, que pueden determinar en gran parte la mayor tendencia hacia el diagnóstico erróneo de esquizofrenia.

ETIOLOGÍA

El TBP es uno de los trastornos mentales con mayor componente genético. Numerosos investigadores han encontrado una incidencia incrementada de trastornos afectivos, tanto bipolares como unipolares, en los padres de niños y adolescentes con TBP.

Un meta análisis efectuado por Lapalme y col., reveló que los hijos de bipolares tienen 2,7 veces mayor riesgo para padecer cualquier trastorno psiquiátrico y 4 veces más riesgo para desarrollar trastornos afectivos.

No obstante y a pesar de que en la génesis del TBP sabemos que interaccionan factores genéticos, biológicos y psicosociales, se desconocen los mecanismos concretos por los que se desarrolla el TBP precoz. Aunque los factores genéticos y biológicos juegan un papel primordial en la génesis del trastorno, los factores psicosociales pueden moldear la expresión de éstos y ahí su importancia.

Hoy en día se sabe que las situaciones de estrés adverso en la edad temprana, incluyendo abuso o descuido en la niñez, se relacionan con un aumento en la tasa de prevalencia de depresión en el adulto.

INCREMENTO

El número de niños y adolescentes diagnosticados con DB en hospitales comunitarios de Estados Unidos aumentó cuatro veces alcanzando el 40% en los primeros 10 años del siglo actual, mientras que en las clínicas ambulatorias se duplicó, alcanzando el 6%.11 Las consultas ambulatorias por DB en niños y adolescentes en Estados Unidos incrementó de 20, 000 en 1994-95 a 800, 000 en 2002-03.14 La información sugiere que los médicos son más estrictos en los criterios diagnósticos en niños, en lugar de aumentar la incidencia del DB.15

Las razones para este aumento en el diagnóstico no están claros. Por un lado, el reciente consenso de la comunidad científica (véase más arriba) tendrá especialistas clínicos educados sobre la naturaleza de la enfermedad y los métodos de diagnóstico y tratamiento en los niños. Eso, a su vez, debería aumentar la tasa de diagnóstico. Por otro lado, los supuestos sobre el comportamiento, sobre todo en relación con el diagnóstico diferencial del trastorno bipolar, ADHD y trastornos de conducta en niños y adolescentes, también pueden desempeñar un papel sobre el conocimiento de esta enfermedad. Además, hay quienes sostienen que el aumento en el diagnóstico de trastorno bipolar pediátrico es el resultado de la influencia de la industria farmacéutica en la psiquiatría, especialmente en relación con empuje reciente las grandes farmacéuticas para expandir el mercado de los antipsicóticos atípicos a los niños y la ancianos.

16 Otra posible razón para el incremento reciente en el diagnóstico es un cambio en el péndulo de diagnóstico.15 En años anteriores, se ha producido un problema con el trastorno bipolar siendo sub-diagnosticada, pero en la actualidad, a medida de que más información se publica y más personas están ganando una mejor comprensión de lo que significa tener trastorno bipolar, y más gente se le está dando este diagnóstico.

DIFERENCIAS NACIONALES

Otra cuestión es que el consenso sobre el diagnóstico en la edad pediátrica sólo puede aplicarse a los EE.UU.. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) en 200617 describe específicamente que los criterios ampliados que se utilizan en los EE.UU. para el diagnóstico de trastorno bipolar en los niños como adecuado "sólo para la investigación" y "no estaban convencidos de que existe actualmente alguna evidencia para apoyar el uso diario clínico de diagnósticos pediátricos (fenotipo bipolar) " que aumentan el riesgo "de que los medicamentos pueden usarse para tratar inadecuadamente una diátesis bipolar que no existe. "(p526). Un estudio realizado por psicriaticos alemanes de niños y adolescentes (con promedio de 15 años de experiencia clínica) encontró que sólo el 8% había diagnosticado alguna vez un caso pre-puberal de trastorno bipolar en sus carreras. Una encuesta similar de 199 psiquiatras de niños y adolescentes (av 15 años de experiencia clínica) en Australia y Nueva Zelanda también encontraron tasas mucho más bajas de diagnóstico que en los EE.UU., y el consenso de que el trastorno bipolar se diagnostica en exceso en los niños y jóvenes en los EE.UU.. Las preocupaciones sobre el sobrediagnóstico en los EE.UU.también se han expresado psiquiatras de niños y adolescentes estadounidense y en una serie de ensayos en el libro "Los niños bipolares: Vanguardista controversia, ideas e investigaciones"se destacan varias controversias y se sugieren a la ciencia que todavía no existe un consenso en cuanto a diagnóstico de trastorno bipolar en la edad pediátrica.

EVALUACIÓN

La evaluación de este tipo de trastornos debe empezar con una anamnesis general del niño o adolescente. Nos interesa conocer todos sus antecedentes médicos, posibles diagnósticos y tratamientos. Especialmente todos aquellos que se pueden relacionar con el TBP (TDAH, Trastorno de la Conducta, Trastorno del lenguaje, etc.). Hay que indagar la posible presencia de sintomatología previa de depresión.

Igualmente para el caso de adolescentes habrá que indagar el posible consumo de sustancias tóxicas o psicoactivas (alcohol, anfetaminas, cocaína, alucinógenos, cannabis u opiáceos) ya que estos podrían explicar los síntomas y ser los causantes del cuadro.

Será también necesario efectuar una evaluación completa a nivel emocional. Al respecto pueden utilizarse diferentes entrevistas estructuradas y cuestionarios dirigidos a los padres. El CBCL (Achenbach) dispone de una escala de severidad de los síntomas de la manía para diferenciarla de un TDAH. Según edad y estado del niño se podrá aplicar algún autoinforme (por ejemplo BASC). También podemos utilizar técnicas proyectivas (test de la Familia, Casa, Árbol, etc.) que son menos intrusivas y el niño (especialmente los más pequeños) lo viven como un juego. La observación participante, puede ser también un buen recurso para el profesional si se dispone de acceso a los ambientes naturales del niño.

En definitiva se requiere un análisis detallado tanto nivel histórico-evolutivo como a nivel actual. Conocer el funcionamiento del niño en casa, escuela, etc. Los temas que más preocupan a los padres respecto al funcionamiento de su hijo, así como las estrategias que han desarrollado para ayudarle y el efecto que han causado.

Valorar el historial familiar y la posible presencia de trastornos depresivos y/o bipolares en los familiares directos ya que esto podría ayudar al diagnóstico dada el alto componente genético anteriormente comentado.

TRATAMIENTO

El trastorno bipolar no afecta a todos los niños de la misma manera. La frecuencia, intensidad y duración de los síntomas del niño y la respuesta del niño al tratamiento varían sustancialmente según la edad.

El tratamiento es multidisciplinar. Fármacos, psicoterapia y entrenamiento para padres son los tres ejes fundamentales. En los casos más extremos puede ser necesaria la ayuda de los servicios sociales, especialmente cuando los padres no tienen recursos suficientes para afrontar el problema.

Los objetivos iniciales del tratamiento son aliviar el sufrimiento del niño y poner fin a los comportamientos más peligrosos. Esto se logra mediante la reducción de los síntomas más severos, como los pensamientos y acciones suicidas, agresión, comportamiento destructivo, psicosis y trastornos del sueño.

En un primer momento una adecuada medicación prescrita por el correspondiente profesional de la salud resulta imprescindible para conseguir una estabilización de los síntomas. Básicamente esta medicación se basa en la experiencia con el paciente adulto, pero en niños resulta especialmente complicado encontrar la combinación adecuada dada la riqueza de síntomas y conformidad con ansiedad, depresión, trastornos de conducta, síntomas disfóricos o mixtos de irritabilidad, etc.

Normalmente se utiliza un estabilizador del estado de ánimo (Litio o los anti convulsionantes como el Tegretol o Depakote). A ello se añaden los anti psicóticos (Risperidona) y anti convulsionantes de nueva generación. Esta medicación debe ajustarse muy bien en niños dada la posibilidad de efectos secundarios no deseados.

A nivel psicológico y dado las características del trastorno deberemos actuar especialmente en el terreno emocional-afectivo y también en el conductual. Estos niños son susceptibles de desarrollar también problemas de vinculación con sus familiares y compañeros. El tratamiento psicológico debe ir orientado a ayudarle a identificar su propio estado emocional para luego intentar poner en marcha estrategias alternativas que le ayuden a su autorregulación.

Resulta también muy importante el Entrenamiento para padres. Los objetivos son que conozcan el trastorno y acompañen de la forma más eficiente posible a su hijo para ayudarle en todo el proceso.

Es importante que los padres sean capaces de crear horarios regulares en los ciclos de sueño y comida. También una alimentación sana y la práctica de cualquier ejercicio físico puede ayudar.

Hay que evitar por parte de los padres una excesiva tolerancia bajo la excusa del trastorno que padece el hijo. Esto puede conllevar el aumento de conductas no deseadas. Debemos ser capaces de poner límites a estos niños combinando un afecto incondicional pero la exigencia de unos límites conductuales bien definidos.

Con el tratamiento apropiado y apoyo en casa y en la escuela, muchos niños con trastorno bipolar lograr una notable reducción en la severidad, frecuencia y duración de sus episodios. Al igual que con otras enfermedades crónicas como la diabetes y la epilepsia, los niños que reciben educación acerca del trastorno bipolar pueden aprender a manejar y controlar sus síntomas a medida que crecen, y algunos experimentan periodos largos de bienestar. No obstante, hay que tener en cuenta que, en algunos casos, tras una desestabilización aguda, el niño puede precisar hospitalización.

Factores que pueden dificultar el tratamiento:

Demora entre el inicio de la enfermedad y el tratamiento.

No tomar la medicación según las indicaciones.

No tener regulados los ciclos de sueño/vigilia

Comorbilidad con otros trastornos.

Consumo de alcohol, drogas u otros.

Actitud negativa respecto al hogar o colegio.

Vida sedentaria con poca motivación para actividades extraescolares.

Eventos estresantes en el seno familiar (separaciones, pérdidas, problemas económicos, etc.)

Padres con pocos recursos educativos o negligentes en sus cuidados especialmente a nivel afectivo.

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