Traumatismo de mano

TRAUMATISMO DE MANO

Lesiones de los extremos de los dedos y lesiones complejas de los tejidos blandos

Control de hemorragia

• Presion directa c/ apósitos

• Torniquete

• Debe evitarse el pinzamiento a ciegas por la posibilidad de lesionar estructuras vitales en la profundidad.

• Si hay pérdida total de la anatomía pueden ampliarse las incisiones hasta zonas no lesionadas donde sea posible el control de vasos así como delimitación de tendones y nervios lesionados.

• Hematoma del lecho ungeal à tx descompresión perforando placa ungeal c/ anestesia local. Si se desprende la placa ungeal se repara el tejido con catgut 3-0 y se coloca la uña limpia bajo el surco ungeal donde actua como férula rígida y evita la formación de adherencias ( división de la uña nueva)

• Lesiones en el extremo volar

– Dedo no expuesto con defecto de tejidos blandos menor a 1 cm à dejar herida abierta y tratarla con vendajes

– Defectos más amplios à injerto de piel con grosor total

– Hueso expuesto y herida de tejidos blandos grandes à colgajo o amputación

• Amputación

– Con agulacion dorsal à colgajo neurovascular de avance en V-Y

– Con angulacion volarà colgajo transversal, islote digital de un dedo adyacente , colgajo homodigital.

Lesión de los tendones flexores

• Mas común por desgarro o heridas punzantes en la parte superior palmar

• Se dividen en 5 zonas

1,2 y 4 à rodeado de vaina sinovial

3,5 à tejido areolar laxo (mejor cicatrización por irrigación del paratenon)

4 à irrigación por mesotenon

1 y 2 àirrigación precaria , nutrición por liquido sinovial

T1 y T3 à zonas del pulgar

• Reparaciones

Primaria : 0-12 h

Contraindicada:

12 horas de antigüedad

Herida por apalstamiento con mala cobertura cutanea

Heridas contaminadas

Perdida tendinosa de mas de 1 cm

Lesiones multiples a lo largo del tendon

Destruccion del sistema de poleas

Primaria tardia à 12 h – 10 dias

Secundariaà hasta 4 semanas

Después de 4 semanas es imposible repáralo ya que la retracción de la unidad musculotendinosa hace que la reaproximación de los extremos del tendón produzca una flexión articular indeseable , el tx es un injerto tendinoso.

Complicaciones:

Adherencias ( + común)

Atenuación de la reparación

Rotura de reparaciones

Contracturas articulares y de tejidos blandos

• Lesiones parciales q afectan menos del 50 % se tratan con un recorte simple de la porción desagarrada

• Lesiones q afectan más del 50% del tendón tienen que repararse

• Zona 2 llamada “zona de nadie” de brunnell es atravesada por el tendón profundo y dos bandas del superficial. lesiones del tendón en esta región es necesario abrir el desgarro existente en la vaina del tendón flexor haciendo una puerta trampilla que permita elevar la vaina del flexor.

• No cortar las poleas anulares pq da lugar a una flexión ineficaz del dedo.

• Se requiere reparar el tendón superficial y profundo pq la resección superficial reduce la fuerza global de presion, predispone a recurvatum y a la deformidad en cuello de cisne en la articulación interfalangica proximal y altera la irrigación del profundo.

• Heridas cutáneas han de extenderse en sentido prox y distal en forma de zig-zag para exponer laos extremos retraídos del tendón cortado . Nunca se toca la superficie del tendón

• Los extremos irregulares del tendón pueden regularizarse sin resecar mas de 1 cm , ya q de lo contrario se produce una contractura permanente del dedo.

• Los extremos del tendón se mantienen juntos con una sutura central de cierre única q mantiene la tensión . Sutura utilizada Kessler modificada.

• La reparación central con cuatro a seis hilos es la que proporciona una fuerza de reparación optima sin aumentar de forma excesiva la rigidez y la fricción.

• Las lesiones del tendón flexor en la zona 1 es necesaria la sutura pullout (tracción externa fijada a un botón)

• Post operatorio à mantener la mano elevada para disminuir el edema y el uso por 6 semanas de una férula sinérgica que permita la extensión de la muñeca y flexión del dedo

Lesión de tendones extensores

• Localización subcutánea, mas delgados q los flexores y en el dorso se abren para formar la capucha extensora

• Susceptibles a lesiones por aplastamiento, desgarro y avulsión.

• Lesiones se dividen en 9 zonas : se enumeran en orden ascendente desde el dorso de las articulaciones interfalangicas distales al antebrazo.

• Números impares corresponden a las articulaciones.

• Si la lesión (corte) afecta mas del 50 % hay q repararlo.

• Las avulsiones del tendón extensor son mas frecuentes en la articulación IFD y fundamentalmente por aplastamiento à lesión en dedo de martillo.

• Tx à si la afectación representa mas del 50 % de la superficie articular o en caso de subluxacion volar de la articulación IFD : reducción abierta con fijación interna

• Si únicamente se ha roto el tendón o si el fragmento de hueso arrancado con el tendón es pequeño : férula q mantenga la IFD en extensión continua durante 6 sem, después solo durante las horas de sueño por 2 sem.

• Desgarros cerrados del ligamento triangular , mas comúnmente causados por subluxacion de la articulación IFP o aplastamiento à deformidad en ojal

• Txà 6 semanas con inmovilización en extensión en la articulación IFP y mantener libre la IFD para la flexión y extensión

• Lesiones del tendón extensor proximales a la articulación IFP à dedo caído

• Clasificación de sunderland

• Neuropraxiaà bloqueo fisiológico sin destrucción de las fibras nerviosas secundaria a lesión contusa, presion prolongada y compresión en lugares cerrados.

• Txà eliminar el agente causal , recuperación total en 3 meses.

• Axonotmesisà sección completa de fibras axonales sin daño en tubos neurales por tracción sobre los nervios.

• Neurotmesisà corte completo del nervio por corte directo o tracción muy violenta .

• Signo de tinel: si progresa en sentido distal= reparación satisfactoria

• Velocidad de regeneración axonal= 1mm por día

• Estudios de conducción nerviosa = 3 semanas después.

• Reparación nerviosa

• Primaria : primeras 72 h

• Indicada en cortes nítidos, mínima contaminación, estabilidad ósea y cobertura cutánea adecuada. Px medicamente estable para la intervención y disponibilidad de materiales.

• Primaria tardía: 72 h a 14 días

• Secundaria: después de 14 días

• Degeneracion wallerianaà nervios seccionados completamente afecta segmento distal de la lesion y a 1 a 2 cm por encima.

• La reparacion nerviosa debe hacerse sin tension (sutura de nailon 8-0). Si hay mucha tension se usa injerto nervioso o tubo nervioso.

• Areas donantes:

• Interoseo posterior

• Cutáneo antebraquial medial para pequeños nervios de los dedos

• Sural para nervios grandes

• Heridas nerviosas nítidas puede haber reparación epineural siempre que existan marcas anatómicas del tipo vasa nervosum que permitan acoplamiento exacto de los extremos nerviosos.

• Separación nerviosa mayor de 2 cm es necesario un tubo de acido poliglucolico en lugar de injerto nervioso.

Lesiones vasculares

• Micro trauma repetidos pueden provocar trombosis, suelen afectar a la arteria cubital en el canal de Guyon en la muñeca, donde reciben el nombre de síndrome del martillo hipotenar.

• Después de una lesión arterial aguda, los síntomas son el resultado de la combinación del grado de adecuación de la circulación colateral, el tono simpático postraumático y los mecanismos de control vasomotor.

• Reconstrucción : recomendable para restablecer el flujo paralelo en caso de una posible lesión arterial futura, favorecer la recuperación del nervio, facilitar la cicatrización y evitar la intolerancia al frio. Porcentaje de permeabilidad : 47 a 82 %

• Lesiones

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