Auscultacion

QUE INFORMACIÓN APORTA LA AUSCULTACIÓN EN CONDICIONES NORMALES Y PATOLÓGICAS

La auscultación proporciona información del estado anatómico y funcional de las válvulas cardiacas, de la existencia de comunicaciones anormales de las cavidades cardíacas y grandes vasos, del ritmo y la frecuencia del corazón, como así también con respecto al estado del miocardio y del pericardio.

En condiciones fisiológicas se auscultan en la región precordial dos ruidos separados por dos silencios de distinta duración.

La auscultación de un tercer ruido o incluso de determinados soplos, especialmente en niños, puede ser compatible con situaciones de normalidad, presencia de ruidos agregados, soplos o frotes contribuyen a situaciones de la patología cardiovascular.

Sístole: comienza en el momento de cerrarse las válvulas auriculoventriculares con un aumento de la presión intraventricular. La intensificación de la presión intraventricular provoca la apertura de las válvulas sigmoideas, dando lugar al período expulsivo, que finaliza al cerrarse dichas válvulas.

Diástole: comienza con el cierre de las válvulas sigmoideas, produciéndose la relajación de los ventrículos vacíos. Al abrirse las válvulas auriculoventriculares se produce el llenado ventricular, inicialmente rápido, luego lento, culminando este período con la contracción auricular

Primer ruido: cierre de las válvulas auriculoventriculares

Segundo ruido: cierre de las válvulas sigmoideas.

Pequeño silencio: ubicado entre el primer y el segundo, corresponde al período de actividad contráctil del corazón (sístole)

Gran silencio: se inicia a partir del segundo ruido y finaliza al producirse el primero, corresponde a la etapa de relajación y llenado de los ventrículos (diástole).

Una variante fisiológica en sujetos jóvenes, especialmente en niños, es la auscultación de un tercer ruido fisiológico. Corresponde al periodo final del llenado ventricular rápido y se vincula con la distensión ventricular brusca.

La auscultación de la contracción auricular (cuarto ruido), de la apertura de las válvulas sigmoideas (clics sistólicos) y de la apertura de las válvulas auriculoventriculares (chasquidos de apertura) en la práctica sólo se detecta en condiciones patológicas.

METODOLOGÍA DE LA AUSCULTACIÓN

Ambiente y elementos adecuados:

La auscultación debe efectuarse en una habitación tranquila, con paciente en decúbito dorsal, con el tórax descubierto, y el médico situado preferentemente a su derecha.

Conocimiento de los focos y área de auscultación:

Las manifestaciones acústicas normales y patológicas se perciben selectivamente en el área precordial, adquiriendo máxima intensidad o nitidez en determinadas zonas de ella.

Esta contingencia se vincula con la ubicación de las estructuras productoras de los sonidos, con su estado anatómico y funcional, con el espesor y características de los tejidos.

Es posible establecer cuatro focos fundamentales de auscultación valvular, que corresponden a las válvulas mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar.

Se debe realizar un desplazamiento del estetoscopio por el resto del área precordial, axilar y región dorsal.

1) Foco aórtico: situado sobre el 2do cartílago costal derecho, junto al esternón, con su foco accesorio a nivel del 3er espacio paraesternal izquierdo.

2) Foco pulmonar: en el 2do espacio intercostal paraesternal izq.

3) Foco mitral: situado en la zona del choque de la punta, y si ésta no se ve ni se palpa en el 4to o 5to espacio intercostal, a nivel de la línea medioclavicular.

4) Foto tricuspídeo: en la región xifoidea y paraxifoidea.

En determinadas condiciones de patología cardiovascular, especialmente en casos con acentuado agrandamiento de las cavidades, la proyección de los focos de auscultación se modifica.

Se establecen además, siete áreas de auscultación que corresponden a :

1) Área ventricular izq: comprende la zona que va desde la 4ta a la 6ta costilla izq y en sentido transversal se extiende desde el borde esternal izq hasta la línea axilar ant

2) Área ventricular derecha: zona constituida por la parte inferior del esternón y el 4to y el 5to espacio intercostal.

3) Área auricular izq: a la izq de la columna vertebral, a nivel del ángulo de la escápula.

4) Área auricular derecha: 1 a 2 cm a la derecha del esternón, a nivel de los espacios intercostales 4to y 5to

5) Área aórtica: parte del 3er espacio intercostal izq, se extiende hacia arriba y la derecha hasta el 3er, 2do y 1er espacio intercostal derecho.

6) Área pulmonar: desde el 2do espacio intercostal paraesternal izq hacia arriba y abajo

7) Área de la aorta descendente: sobre la columna dorsal y zona paravertebral izq desde la 2da a la 10ma vertebra dorsal.

Sistemática de la auscultación

La auscultación del corazón debe realizarse con un método que implica en primer término una técnica adecuada. Puede comenzar en los focos y áreas de la base o en la punta del corazón. Lo importante es mantener un sistema determinado.

Se recomienda palpar simultáneamente el latido carotideo. El tono que precede al latido carotideo corresponde al primer ruido, y la pausa auscultatoria que coincide con el latido es la sístole.

El primer ruido, que se ausculta mejor en la punta, es más grave y largo (bluc). El segundo ruido, que se percibe con mayor intensidad en la base, es más agudo y breve (duc)

Maniobras complementarias

Las modificaciones que los cambios de posición, el ejercicio, los movimientos respiratorios y la acción de ciertas drogas, representan un valioso aporte para lograr una mejor identificación de ellos.

EVENTUALIDADES

• Que se ausculten ruidos normales con o sin variaciones fisiológicas

El primer y segundo ruido cardíaco pueden tener variaciones auscultatorias fisiológicas. El 1er ruido se debe al cierre de las válvulas mitral y tricúspide. El 2do al cierre de las pulmonar y aórtica.

La alteración del sincronismo del cierre valvular produce que los fenómenos acústicos originados se escuchen por separado dando lugar a desdoblamientos

Los desdoblamientos del primer ruido solo se auscultan en condiciones fisiológicas en el área tricuspídea.

El desdoblamiento fisiológico del segundo ruido se puede auscultar en el área pulmonar.

El desdoblamiento del 2do ruido no es permanente, se hace visible en la inspiración por el retraso que ocasiona ésta en el cierre de la válvula pulmonar. La persistencia de este desdoblamiento en la espiración debe considerarse patológico.

• Que la auscultación sea normal

Es fundamental identificar inicialmente el primer y segundo ruido. Cumplida esta etapa, deben analizarse aisladamente las características de cada uno de los elementos auscultados.

1er R: atenuado, acentuado, desdoblado

2do R: acentuado, atenuado, desdoblado

R agregados: 3er y 4to R patológico, clics, chasquidos

Soplos

Frotes

• Normalidades auscultatorias vinculadas con los ruidos cardíacos

Comprenden las modificaciones de las características de los ruidos cardíacos normales y la comprobación de ruidos agregados.

Las manifestaciones audibles de los tonos cardíacos básicos pueden alterarse en dos aspectos fundamentales: intensidad y sincronismo acústico.

La intensidad con la que se perciben los tonos depende de factores cardíacos (energía de la contracción ventricular, tamaño y posición de las cavidades, estado valvular) o extracardíacos (espesor y características de los tejidos como ser pericardio, pulmón, caja torácica).

El segundo aspecto tiene relación con la posibilidad de auscultar el 1er y 2do R desdoblados (asincronismo)

QUE INFORMACIÓN APORTA LA AUSCULTACIÓN EN CONDICIONES PATOLÓGICAS

Los hallazgos de auscultaciones pueden denotar normalidad o anormalidad, u en esta última existen 4 grandes posibilidades:

• Modificaciones en las características de los ruidos

• Comprobación de ruidos agregados

• Presencia de soplos

• Verificación de frotes

QUE SE AUSCULTEN SOPLOS

En circunstancias fisiológicas, la circulación de la sangre a través del corazón y de los vasos es silenciosa.

Ciertas condiciones inherentes a la velocidad circulatoria o a la turbulencia de la corriente sanguínea originan vibraciones audibles prolongadas denominadas SOPLOS. Cuando la intensidad de estas vibraciones permite que el fenómeno acústico generado también sea perceptible por palpación, se lo denomina FRÉMITO.

Causa de los soplos

• Corriente veloz en un tubo de calibre uniforme

• Obstrucción local

• Súbito aumento del calibre

• Regurgitación

• Obstrucción local más calibre aumentado

En sujetos sanos, especialmente en niños y jóvenes, en reposo o con mayor frecuencia después de ejercicios intensos, pueden auscultarse soplos sistólicos denominados INOCENTES, que no son índices de cardiopatías.

En enfermos con padecimientos extracardíacos, como anemia o hipertiroidismo, también puede auscultarse soplos

...