Delegación: Sur del Distrito Federal

VALORACIÓN

PATRON FUNCIONAL ALTERADO

DGP.-  KJH Femenino 35 años enfermera especialista NSS: 01068682061F1982OR casada que estudio licenciatura en enfermería de religión israelita y que vive en la CDMX; Fecha de ingreso 17 de agosto

AHF.- padre y madre vivos. Padre hipertenso y fumador. Madre hipertensa y diabética. Su abuela fallece de cáncer de mama.

APNP.- el paciente refiere vivir en la CDMX en departamento que cuenta con todos los servicios. Refiere vivir con 7 personas las cuales se encuentran divididas en 4 habitaciones. Zoonosis (+) para perros de pelo corto y aves (pericos australianos). La paciente refiere tener hábitos nutricionales deficientes ya que solo hace una comida al día y sus comidas son ricas en aguas carbonatadas, grasas y carbohidratos ha presentado vómitos inespecíficos y refiere dormir inadecuadamente (4hrs) de sueño, lo que le provoca apatía, irritabilidad, euforia, ansiedad. La paciente toma clonazepam para inducir al sueño.

APP.- paciente con patología de base  (lupus eritematoso sistémico) que presenta deterioro neuromuscular por diagnóstico de neuropatía diesmielinizante lo que le provoca artralgias, refiere ser diagnosticada con maculopatía bilateral e hígado graso.  La paciente nos refiere haber sido diagnosticada con CACU. hace 7 años con alta oncológica 2017. La paciente fue diagnosticada en el 2017 con “cavernas” en el cerebro por lo cual se refieren periodos de “olvidos” repentinos.

Padecimiento actual.- la paciente ingresa el día de hoy al área de urgencias con sintomatología de neumonía para lo cual se procede a una exploración física y confirmación del diagnóstico médico.

Exploración física.- normocéfalo, pupilas isocoricas normoreflexicas, facies de dolor, mucosas orales y nasales hidratadas con presencia de inflamación en la laringe, glasgow de 15, taquicardia, sin palidez tegumentaria, campos pulmonares ventilados con presencia de estertores basales bilaterales y sibilancia apical bilateral. Presencia de peristaltismo con meteorismo. La paciente refiere disminución táctil en miembro torácico izquierdo y disminución de la capacidad muscular. Artralgia general rigidez articular y edema. Claudicación a la marcha. Sin más datos de relevancia

Agregar resultados de exámenes de laboratorio o radiológicos: Peso: 70 kg Talla1.54m IMC 29.5 (sobre peso)

T/A: 110/76 F.C: 101x’ F.R: 18 T: 36.7 SpO2: 95%.

Se toma tele de tórax donde se observa líquido basal en los pulmones.

 (colocar medicamentos que están en hoja de enfermería)

2.- nutricional / metabólico

10.- adaptación y tolerancia

5.- sueño y descanso

6.- cognitivo perceptual

 4.- actividad y ejercicio

DOMINIO

CLASE

DIAGNOSTICO

2. nutrición

1.- ingestión

Desequilibrio nutricional R/C ingesta diaria insuficiente M/P ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas

9. afrontamiento tolerancia al estrés

2.- respuestas de afrontamiento

Ansiedad R/C grandes cambios (estado de salud) M/P aumento de la frecuencia cardiaca.

4- actividad y reposo

4.- respuestas cardiovasculares/pulmonares

Riesgo de la intolerancia a la actividad R/C enfermedad respiratoria.

4.- actividad y reposo

1.- sueño / reposo

Insomnio R/C higiene del sueño inadecuado M/P expresa cambios de humor

5.- percepción/cognición

4.- cognición

Deterioro de la memoria R/C trastornos neurológicos  M/P expresa experiencia de olvidos

11.- seguridad y protección

2.- lesión física

Deterioro de la integridad tisular R/C neuropatía periférica M/P lesión tisular