Diseñar estrategias para mantener y mejorar la salud de la paciente

ELABORÓ:

BARRERA GARCÍA LUIS ENRIQUE

Samanta

Elia

Elvia

Itzel

Lurdes

Berenice

FARMACOLIGIA

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de enfermería se diseñó para un paciente femenino de 75 años

Está integrado con los objetivos que se pretenden lograr con la femenina, obtenidos a partir de la exploración física. Al igual de los diagnósticos realizados de diferente tipo, incluyendo los resultados esperados y las intervenciones de enfermería que se deben de implementar.

se presenta la evaluación que está directamente relacionada con el logro de los objetivos planeados.

JUSTIFICACIÓN

La necesidad de elaborar este diagnóstico de enfermería fue para detectar los factores de riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos de vida.

OBJETIVOS

• General.

• Diseñar estrategias para mantener y mejorar la salud de la paciente.

• Específicos.

• Guiar a la paciente al mantenimiento de su salud por medio de la Educación para la Salud.

Establecer tiempos y formas del proceso enseñanza-aprendizaje de modo que adquiera un aprendizaje significativo y aplicable para mejorar su calidad de vida y la salid oral.

VALORACION

Ingresa paciente femenino de 75 años de edad a consulta médica en el centro de salud se realiza una valoración cefalocaudal, la paciente se encuentra en estado consciente, y refiere padecer DM2 la cual ya tiene tratamiento farmacológico.

Al valorar se observa piel pálida, la coloración de los labios cianótico, la mucosa oral son deshidratada con mal olor refiere la paciente dolor al comer y la pérdida de apetito por la falta de dos molares en la parte superior con la presencia de pequeñas lesiones en las mucosas orales, se identifica la presencia de caries en las coronas muy avanzada , refiere no mantener una limpieza bucal adecuada por falta de conocimiento, desea mejorar la salud bucal, las uñas eran duras, rígidas y coloración blanquecina, y sus miembros superiores en dorso normal, morfología normal, cuello normal, se auscultan los pulmones para verifica el paso correcto de la ventilación y verificar la ausencia de sibilancia o ruido extraño, abdomen normal, se valoran ruidos peristálticos, se realizó palpación en el abdomen con ayuda del médico, en los miembros inferiores se encuentra correctamente se descarta la presencia de onicomicosis, edemas y varices, su alimentación era hipercalórico, ingería bebidas alcohólicas, el paciente no realizar ninguna actividad física, no tomaba agua, todo el tiempo en su trabajo se la pasa sentado. Se realizó medición, interpretación y registro de signos vitales FC 74X’, FR 19 X`, T/A 130/70 mmHg se realiza la somatometria 1.70 cm de Altura y 67kg.

EJECUCION

Se llevaron a cabo los cuidados y atención de enfermería con la paciente de acuerdo a las intervenciones de NIC. Para poder mejorar su comodidad y salud de la paciente.

Conclusiones

Con este trabajo, se pudo conocer más a fondo y de manera práctica acerca de una patología que es muy común

La caries que puede invadir a todo tipo de personas ya que esta no distingue la edad situación económica rasa o color.

Es muy importante la limpieza de la cavidad oral por que sin esta puede ocasionar distintos tipo de enfermedades y hasta tener un tratamiento caro.

BLIBLIOGRAFÍA

1. M. Bulechek., Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Quinta edición. Elsevier Mosby. Barcelona España 2009.

2. Marion Johnson, DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, RESULTADOS E INTERVENCIONES. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Elsevierscience. Madrid España, 2002.

3. Sue Moorhead, Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier. Barcelona España 2009.

4. T. Heather Herman, NANDA internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2011.Elsevier, Barcelona España, 2009.

GUÍA DE VALORACIÓN GENERAL POR DOMINIOS NANDA

Instrucciones: Lea detenidamente y analice el contenido del siguiente formato (previo a la aplicación) para dar respuesta sobre las alteraciones que presenta su paciente. Seleccione con una ( X ) las opciones acordes y de respuesta a los espacios abiertos según lo requiera.

IDENTIFICACIÓN PERSONAL

FECHA: 14/03/2013

Nombre:BVP Género: Femenino Edad: 75 años

Escolaridad: _Básico ___________

Lugar de Procedencia: Av. morelos s/n presas hidalgo

Fecha de Ingreso: 14/03/2014

Servicio: Consulta No. Cama: ________

Diagnóstico de Ingreso: ____caries ___

Motivo de Ingreso: _______dolor en la cavidad bucal

Inicio de la Enfermedad: ________________________

El paciente, ¿Conoce su diagnóstico? Si ( ) No ( x )

No. Hospitalizaciones previas por el mismo diagnóstico ___Ninguno__________

Diagnóstico Actual: ____________________________________________________________

Tratamiento Médico Actual: _________________________________________________________

______________________

DOMINIO 1: PROMOCIÓN PARA LA SALUD

■ Clase 1-2: Toma de conciencia de la salud/Gestión de la salud.

3.-Actividades que realiza para mantener la salud:

Ejercicio ( x ) Nutrición ( ) Interacción social ( )

Chequeo médico ( x ) Higiene ( ) Prevención de accidentes ( )

Eliminación ( ) Reposo ( X )

4.- ¿Ha sido transfundido anteriormente? No ( x ) Si ( )

¿Cuántas veces? ____

5.- ¿Es alérgico a algún medicamento, alimento u otro material? No ( x ) Si ( )

Especifique: ________________________________________________

6.-Consume:

Alcohol ( ) Frecuencia: _____________ Cantidad: _____________ Inicio: ________

Tabaco ( ) Frecuencia: _____________ Cantidad: _____________ Inicio: ________

7.- ¿Conoce los daños que estos hábitos ocasionan? No ( ) Si (x )

¿Cuáles? ____________________________________________________________

8.-Hábitos higiénicos personales:

Baño Frecuencia

Cambio de ropa 1 ves al día

Lavado de manos 3 veces al día

Aseo bucal 0

9.-Inmunizaciones:

Biológico Fecha/dosis (si lo recuerda o cuenta con carnet)

SR X

TD X

Anti influenza estacional X

AH1N1 X

Anti hepatitis X

Otros (especificar)

10.-Vivienda: propia ( X ) rentada ( ) prestada ( )

11.-Servicios básicos: Alumbrado ( x ) drenaje ( x ) agua potable ( x )

Pavimentación ( ) recolección periódica de basura ( )

12.-Zoonosis: negativa ( ) positiva ( x )

¿Qué tipo de animales?__vacas, perros ________________________¿cuántos?__8 y 2_________

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

■ Clase 1-4-5: Ingestión/Metabolismo/Hidratación.

1.-Alimentos que consume regularmente:

Grupo Frecuencia/Cantidad

Carbohidratos 2 veces por semana

Lípidos Toda la semana

Minerales 3 veces a la semana

Vitaminas 3 veces a la semana

Proteínas 2 veces a la semana

Agua 1ª 2 litro al día

2.-No. de comidas al día __3___ Apetito: aumentado ( ) disminuido ( x )

3.- ¿Ha variado su peso? No ( ) Si ( x ) ¿Cuántos kilos? ___no lo sabe ____________

4.-Recientemente ha presentado:

Náusea ( ) Vómito ( ) Dolor gastrointestinal ( )

Reflujo ( ) Diarrea ( ) Distensión abdominal ( )

Polifagia ( ) Polidipsia ( )

5.-¿Utiliza dentadura postiza? No ( x ) Si ( ) parcial ( ) completa ( )

6.- ¿Se alimenta artificialmente? No ( x ) Si ( )

Sonda nasogástrica ( ) nasoyeyunal ( ) gastrostomía ( ) otro ( )

Especificar: _____________ Fecha de instalación de la sonda: ____/____/____

7.- ¿Se mantiene con Nutrición parenteral? No ( x ) Si ( ) ¿por cuántos días?________________

Catéter funcional ( ) Catéter disfuncional ( )

8.- ¿Padece diabetes mellitus? No (x ) Si ( ) ¿Qué tiempo tiene con ella? _ ______

nivel de glucemia sérica: __________ nivel de glucemia capilar: ____98______

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

■ Clase 1: Función urinaria.

1.-Características de la orina:

Color Frecuencia Aspecto

Amarillo claro 4-5 Al dia Transparente x

Ambar X 6-8 Turbio

Otro (especificar)

______________ Más Sedimento

Cantidad en 24 hrs Otro (especificar)

_________________

2.-Medidas para facilitar la micción:

Masaje ( ) Calor húmedo ( ) otro ( ) especificar: __________________________

3.-Ha presentado:

Alteración X ¿Cuál es la causa?

Urgencia al orinar

Polaquiuria

Disuria

Hematuria

Incontinencia

Nicturia

Coliuria

Globo vesical

Obstrucción urinaria

Glucosuria

Infección de vías urinarias

4.- ¿Cuenta con cateterismo vesical? No ( ) Si ( ) fecha de instalación: ____/____/___

■ Clase 2: Sistema gastrointestinal.

1.-Características de las evacuaciones:

Color Consistencia No. evacuaciones al día

Amarillo Constipada Cantidad en 24 hrs 2

Marrón x Formada x

Verde Pastosa

Café Semipastosa

Negro Blanda

Incoloro Líquida

Espumosa

2.-Medidas para facilitar la defecación:

Mayor ingesta de líquidos V.O. ( ) Masaje colónico ( )

Laxante ( ) Enema evacuante ( )

3.-Ha presentado:

Alteración X ¿Cuál es la causa?

Distensión abdominal

Incontinencia

Flatulencias

Dolor al evacuar

Hemorroides

Diarrea

Estreñimiento

Impactación

Melena

Ostomías

4.-Factores que alteren la evacuación:

Actividad física insuficiente ( ) Debilidad de los músculos abdominales ( )

Malos hábitos alimenticios ( ) Otro ( )

Especifique: _________________

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

■ Clase 1: Reposo y sueño.

1.-No. de horas que duerme en 24 hrs: ___8 horas _ ¿Tarda en conciliar el sueño? No ( x ) Si ( )

2.- ¿Acostumbra descansar durante el día? No ( x ) Si ( ) ¿cuánto tiempo? ____________

3.- ¿Se despierta durante la noche? No ( x ) Si ( ) ¿cuánto tiempo dura despierto (a)? _______

4.- ¿Logra descansar mientras duerme? Si ( x ) No ( ) ¿a que lo atribuye? ___________

5.-Métodos o rutinas para conciliar el sueño: especificar: ___________________

6.-Ha presentado: Insomnio ( ) Pesadillas ( ) Alucinaciones ( ) Sonambulismo ( )Bostezos ( x )

Ojeras ( ) Somnolencia diurna ( )

■ Clase 2: Actividad / ejercicio.

1.- ¿Necesita apoyo para movilizarse/desplazarse de un lugar a otro? No (x ) Si ( )

¿Qué dispositivo utiliza? Silla de ruedas ( ) muletas ( ) andadera ( )

otro ( ) especificar: ___ _____________

2.- ¿Realiza algún deporte/ejercicio? No ( x ) Si ( ) ¿cuál? _________________________

¿Por cuánto tiempo?_______________ ¿cuántas veces a la semana? ___________

3.- ¿Realiza actividades recreativas? No ( x ) Si ( ) ¿cuáles? _______________________

■ Clase 3: Equilibrio de la energía.

Ha presentado: Estrés ( ) Depresión ( ) Problemas para la adaptación al entorno ( )

De privación del sueño ( )

■ Clase 4: Respuestas cardiovasculares / pulmonares.

Frecuencia respiratoria: ( 18 )

Alteración Taquipnea Bradipnea Períodos de apnea

Ruidos respiratorios Sibilancias Estertores Roncus Estridor

Disnea Mediano esfuerzo Pequeño esfuerzo En reposo

2.- ¿Presenta tos? No ( x ) Si ( ) ¿de qué tipo? No productiva ( ) productiva ( )

Secreciones

(consistencia) Secreciones

(color)

Viscosa Hialinas

Espesa Blanquecinas

Otro (especificar)

______________ Amarillentas

Verdosas

Café claro

Café oscuro

Hemáticas

Purulentas

6.- ¿Requiere de oxigeno suplementario? No ( x ) Si ( ) ¿porqué? __________________

¿Qué dispositivo utiliza? Mascarilla facial ( ) puntas nasales ( ) cánula orotraqueal ( ) cánula de traqueotomía ( ) otro ( ) especificar: __________________________________

Litros/minuto____________ Tiempo: _______________

Frecuencia cardiaca: 64 características: rítmica (x ) arrítmica ( )

Alteración

(cardíaca/pulso) Taquicardia Pulso débil Pulso dicroto Pulso filiforme

Tensión arterial Normotensión Hipotensión Hipertensión

2.-Alteraciones en extremidades:

Signo/síntoma Zona

Dolor

Edema

Falta de movimiento

Hormigueo

Calambres

Adormecimiento

■ Clase 5: Autocuidado.

Limitaciones dentro del Autocuidado: ninguno ( ) temporal ( x ) permanente ( )

Causa: _________lavado de cavidad oral____ ___________________

Incapacidad para: comer ( x ) bañarse ( ) vestirse ( ) ir al baño ( )

Movilizarse en la cama ( ) deambular ( )

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

■ Clase 4: Cognición.

Alteración X

Memoria inmediata

Memoria reciente

Memoria de largo plazo

Capacidad de cálculo x

Capacidad de atención

Coordinación de las ideas

Ordenación de las ideas

Seguimiento de las instrucciones

■ Clase 5: Comunicación.

1.- ¿Qué lengua habla? Español ( x ) Otro ( ) especifique: __________________

2.- ¿Se ha alterado la interpretación del entorno (espacio, tiempo, lugar)? No ( x ) Si ( )

Causa: ________________________________________________________________

3.-¿Existe algún impedimento físico/psicológico que afecte la comunicación? No ( x ) Si ( )

¿Cuál? intubación ( ) traqueotomía ( ) psicosis ( ) otro, especificar: _____________

4.-Presencia de defecto anatómico:

Problemas oculares/visuales Problemas óticos o auditivos Problemas bucales

Miopía Hipoacusia Paladar hendido

Hipermetropía Hipoacusia Afonía

Astigmatismo Acufenos Disfonía

Fosfenos Otro (especificar)

_____________ Tartamudeo

Mala articulación

Estrabismo

Ceguera Otro (especificar)

____________

Otro

(especificar)

_______________

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

■ Clase1-2: Autoconcepto/Autoestima.

1.- ¿Acepta su aspecto físico y emocional? Si ( x ) No ( ) ¿porqué? _________________

2.-Factores que afectan el autoestima: enfermedad ( x ) falta de afecto propio ( )

Conducta pasiva ( ) conducta indecisa ( )

3.-Su estado de ánimo comúnmente es: Nervioso ( ) Asertivo ( ) Ausente ( ) Relajado ( )

Pasivo ( ) Triste ( ) Deprimido ( x ) Agresivo ( ) Otro ( x ) especifique: ¬¬¬¬menopausia _

4.- ¿Suele perder el control? No ( x ) Si ( ) ¿porqué? ____________________________

5.- ¿Le preocupa la opinión de los demás sobre su persona? No ( x ) Si ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

■ Clase 3: Desempeño del rol.

1.-Tipo de familia: nuclear ( x ) extensa ( ) compuesta ( ) incompleta ( )

2.- ¿Quién es su apoyo moral? _hija mayor________________________________

3.- ¿Siente que es escuchado cuando lo necesita? Si ( x ) No ( )

¿Porqué? _________________________________________________________________

4.-¿Cómo es la calidad de comunicación con quienes lo rodean? buena ( x ) mala ( )

regular ( ) superficial ( ) conflictiva ( )

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

■ Clases: Identidad sexual y función sexual.

M U J E R

Menarca Días por ciclo FUM__________irregular_______ Telarquia _________ Pubarquia ______ Dismenorrea _____________ Vida sexual activa IVSA No. de parejas ____1______Método de planificación familiar _______OTB______________ Fecha de último Papanicolaou _____aproc. Hace 35 AÑOS___________

Autoexploración de mamas _________si__________Gestas___5__Paras___0___ Abortos__1_____ Cesáreas _____0______

HOMBRE

Desarrollo de genitales externos ______________Vida sexual activa IVSA__________ No. de parejas_________________ __________ Cambios en el timbre de voz______________

Problemas de identidad sexual__________________________

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

■ Clase 2: Respuestas de afrontamiento.

1.-Ha presentado:

Alteración/cambio X ¿A qué lo atribuye?

Situación económica

Estado de salud x A lesión los labios por herpes

Función del rol

Autoestima

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

■ Clase 3: Valores/creencias/congruencia de la acción.

1.- ¿Su religión o idea cultural infiere con el curso de la enfermedad? No ( no ) Si ( )

¿Por qué? __________________________________________________________________

2.- ¿Su religión o idea cultural interfiere con el tratamiento prescrito? No ( no ) Si ( )

¿Por qué? _________________________________________________________________

4.- ¿Percibe inquietud o incapacidad para decidir sobre su enfermedad? No ( x ) Si ( )

¿A qué lo atribuye? ____________________________________________________

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN

■ Clase 1-2: Infección/Lesión física.

1.- ¿Cursa con enfermedades que comprometan su sistema inmunológico? No ( x ) Si ( ) ¿cuál (es)? VIH/SIDA ( ) Desnutrición ( ) Otro ( ) especificar: ___________________________

2.-Ha presentado factores de riesgo de caídas:

Alteración X

Debilidad de los miembros inferiores

Alteración del estado de conciencia

Distorsiones auditivas/visuales

Diarrea

Inquietud

Ingesta de ansiolíticos, antidepresivos o sedantes

Cambios constantes de la glucosa

Cambios constantes en la tensión arterial

Vértigo

Consumo de alcohol

3.-Ha presentado factores de riesgo de lesiones cutáneas:

Alteración X

Desnutrición

Movilidad limitada

Actividad inadecuada

Incontinencia

Alteración del estado de conciencia

■ Clase 6: Termorregulación.

1.- ¿Ha presentado variaciones en la temperatura corporal? No ( x ) Si ( )

2.- ¿Alguna enfermedad es la causa de la alteración en su temperatura? No ( x ) Si ( )

Especifique: ______________________________________________________________

3.- ¿La vestimenta es apta para el clima del lugar donde se encuentra? Si ( x ) No ( )

DOMINIO 12: CONFORT

■ Clase 1: Confort físico.

1.- ¿Refiere dolor? No ( ) Si (X ) ¿de qué tipo? Cólico ( ) punzante ( x ) opresivo ( ) otro ( ) especifique: ________ __________________________

¿De qué intensidad? Leve ( L ) moderada ( x) intensa ( )

Especifique localización/zona: __oral ___________

¿Presenta irradiación? No ( x ) Si ( ) ¿hacia dónde _______________________

2.-Ha presentado: Palidez ( x ) Llanto ( ) Taquicardia ( ) Diaforesis ( ) Agitación ( )

Dilatación pupilar ( ) Posición antialgica ( ) Gesticulaciones de dolor ( )

3.- ¿Existen factores que lo aumenten o disminuyan? No ( x ) Si ( ) ¿cuáles?

Postura ( ) inmovilidad ( ) frío ( ) calor ( ) estrés ( ) otro ( ) especifique: _____

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO

■ Clase 1: Crecimiento.

Peso__67 kg____ Talla___176__________ IMC________________

Trastornos genéticos/ congénitos_______________ Anorexia____________ Obesidad___________ Otros:_________________

Limitación en las actividades motoras gruesas_____________________

Limitación en las actividades motoras finas _________________________

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