El concepto de guías o normas

INTRODUCCIÓN

Las normas prácticas (también conocidas como principios clínicos, parámetros prácticos, protocolos, reglas de las necesidades médicas, indicadores médicos, algoritmos, criterios y patrones preferidos de práctica) han despertado en los últimos años un considerable interés entre los médicos y otras personas implicadas en el sistema de salud. Se ha estimulado el interés de las organizaciones médicas, de las empresas e instituciones relacionadas con la prestación de servicios de salud, de asociaciones de usuarios y de los entes gubernamentales por motivos diferentes: Variaciones significativas en la utilización de recursos, la inflación en el precio de los tratamientos médicos, información para los responsables de la administración de los recursos económicos, físicos y humanos para tener orientación objetiva. También pueden las guías ser una gran ayuda para mejorar el tratamiento del paciente manteniendo una proporción adecuada de la relación costo-beneficio, pero no constituyen una panacea.

El concepto de guías o normas no es nuevo. En la literatura médica existen desde hace muchos años referencias sobre indicaciones, contraindicaciones, elección de medicamentos y sobre prácticas recomendadas o estándar. En la actualidad estamos evolucionando para convertir estas ayudas en herramientas de trabajo mas activas.

Estas guías se han empezado a desarrollar por parte de los médicos en forma individual y en algunos casos en pequeños grupos. Las guías que son elaboradas y utilizadas por el grupo médico, pero si los responsables subsidiarios, ordenadores del gasto y administradores no son conscientes del compromiso que tienen para facilitar el cumplimiento de lo propuesto con base en la evidencia médica este trabajo no tendría sentido.

Proporcionar un cuidado de la salud es un trabajo comunitario, altamente interdependiente y multiprofesional. Si las guías se realizan con el objeto de ser estándares para la calidad del tratamiento, deberían desarrollarse con el compromiso de todas las partes que tienen un interés legítimo en la evaluación y mejora de la práctica médica

Esperamos una respuesta retroalimentadora a esta primera versión que para que las conductas médicas aquí definidas cuenten con el aval de la administración quien debería comprometerse a facilitar los medios necesarios para poder desarrollar adecuadamente las conductas médicas aquí propuestas.

Posteriormente estaremos desarrollando otros temas dentro de la amplitud que implica preservar y restablecer la función del sistema esquelético y neuromuscular, objetivo de la ortopedia.

I. ASPECTOS MEDICOS- LEGALES

1. Urgencias frecuentes

Las lesiones osteomusculares agudas son una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencia. Los pacientes son en general adultos jóvenes en plena actividad productiva o bien niños, y la situación de emergencia suele encontrarlos en pleno estado de salud. Los traumatólogos se ven apremiados a instaurar tratamientos a veces definitivos bajo condiciones difíciles para la preparación ideal del paciente. Los mismos no han elegido al profesional sino que han concurrido o han sido derivados a una guardia de emergencias en donde muchas veces son recibidos por médicos generales, quienes inician el manejo de las condiciones clínicas generales, realizan el diagnóstico ortopédico por clínica y radiología y recién luego lo entregan al traumatólogo. Este hecho puede complicar la correcta atención inicial de estos pacientes, la cual es fundamental para obtener un resultado satisfactorio. Esta

Situación en donde el médico tratante no es el mismo que inicia la atención, expone al

Traumatólogo a una baja comunicación con el enfermo, pues en realidad la información necesaria para definir y realizar el tratamiento ya ha sido preestablecido por el médico general. El bajo contacto con el paciente facilita la deficiencia en la información, la cual es un elemento básico de la relación médico-paciente y uno de los principales factores de demandas contra los profesionales de la salud.

2. Condiciones de trabajo desfavorables

Las condiciones actuales de prestación de los servicios de salud, tanto en el sector público como en las obras sociales y prepagas determinan que los traumatólogos (como la mayoría de los médicos) tengan que atender a un excesivo número de pacientes durante la jornada laboral, lo cual no sólo atenta contra una buena relación médico-paciente sino que también dificulta la generación de las pruebas que serán necesarias para una efectiva defensa en caso de reclamos: una buena historia

Clínica, la advertencia de los riesgos, el consentimiento y las recomendaciones ambulatorias.

3. Utilización de prótesis y elementos quirúrgicos Especiales para los procedimientos.

Cuando estos elementos son inadecuados, reutilizados o defectuosos exponen a complicaciones en las que generalmente se considera sólo al profesional como responsable. El traumatólogo debería obtener el apropiado material protésico de proveedores o fabricantes reconocidos. La seguridad y confiabilidad de los materiales deberá estar sustentada en evidencias científicas publicadas. Debería estudiar también las instrucciones del fabricante y mantenerse actualizado en todo lo referente a materiales y diseños. En muchos juicios, el tema de discusión es específicamente el tipo de implante indicado, no porque el colocado no se utilice, sino porque hay mejores. Que un traumatólogo utilice una técnica o implante de uso habitual, a los que está acostumbrado, y que son reconocidos tanto en la bibliografía nacional como internacional no constituye una mala práctica médica, aunque existan otros que puedan ser mejores. Siempre deberá probarse la impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia de los deberes y no parece que la elección de una técnica o prótesis reconocida lo sea.

Ante un reclamo basado en daños producidos por implantes defectuosos el profesional deberá probar su diligencia, prudencia y pericia en la selección y manejo de los materiales ya que puede ser hallado responsable por cualquier daño originado en fallas del material. También las nuevas tecnologías, muy frecuentes en esta especialidad, exigen del profesional una gran capacidad de discernimiento e independencia frente a la presión comercial de los productores de estos elementos, que muchas veces pueden inducir daños al paciente por recibir tratamientos novedosos no adecuadamente probados o con la suficiente evidencia de investigación previa.

4. Gran dependencia de la colaboración y cumplimiento del paciente

Tal vez en pocas especialidades como en la traumatología, el éxito de los tratamientos dependa tanto del cumplimiento y de la colaboración de los pacientes. Los resultados se observan generalmente después de un tiempo, necesario para las consolidaciones y recuperación de tejidos, dependiendo mucho del auto cuidado del enfermo y de una adecuada rehabilitación postoperatoria. Se requiere de los pacientes un compromiso prolongado en el tiempo, durante el cual es necesaria una buena comunicación, con recomendaciones ambulatorias muy claras y constatadas en la historia clínica, situación que por las condiciones de trabajo mencionadas previamente, es difícil de cumplir. De todos modos, desde el punto de vista médico-legal no puede dejar de insistirse en la necesidad de documentar adecuadamente las faltas de cumplimiento de las indicaciones, las ausencias a los controles.

5. Atención Multidisciplinaria Frecuente, Especialmente En Los Politraumatizados

En estos casos los resultados ortopédicos dependen en buena parte del éxito en las otras áreas que prestan atención al paciente. La atención del poli traumatizado es necesariamente protocolizada e interdisciplinaria, lo cual requiere del traumatólogo capacidad para trabajar en equipo y respeto por el accionar de colegas, ya que el orden de las actuaciones suele ser la clave del resultado final. La evaluación de las lesiones en las extremidades en la primera fase de asistencia del poli traumatizado queda en un segundo plano, con la excepción hecha de algunas fracturas de pelvis o las amputaciones o lesiones de grandes vasos. Las lesiones óseas raramente pondrán en peligro la vida del paciente, pero sí serán la causa, si el mismo sobrevive de discapacidades e incapacidades. Por otra parte muchas veces la inestabilidad hemodinámica y la necesidad de realizar otros procedimientos de urgencia pueden retrasar el diagnóstico de fracturas, las cuales a veces son detectadas varios días después del accidente (en los pacientes en coma -farmacológico o no-). Por ello, una vez superado el cuadro inicial, se debe mantener un alto índice de sospecha podría ser reclamada la interconsulta o derivación al subespecialista durante el proceso de responsabilidad.

II. ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS

1. Comunicación

Los estudios de las aseguradoras de praxis médica de los EE.UU han encontrado en sus revisiones de demandas contra ortopedistas que hasta un 75% de éstos tenían antecedentes de otras demandas, lo que estaría indicando un evidente problema de actitud. En ortopedia y traumatología es ostensible la relación entre las demandas y la deficiente comunicación con el paciente. Habría una tendencia en esta especialidad a focalizarse casi exclusivamente en los aspectos técnicos de la atención descuidando el aspecto humano de la misma.

Cuando

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