Entrevista A Padres De Familia Al Inicio Del Curso

ESCUELA PRIMARIA ESTATAL

“FRANCISCO I MADERO”

C.C.T.: 16DPR1939H

TURNO: MATUTINO ZONA ESCOLAR 157 SECTOR 06

AV. MORELIA No. 27 COL. EL MORAL

H. ZITACUARO, MICH. C.P. 61514

CICLO ESCOLAR 2013-2014

CUESTIONARIO

NOMBRE DEL ALUMNO: __________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN CONTESTA: __________________________________

PARENTESCO: ___________________________________________________________

FECHA DE LLENADO: ____________________________________________________

INSTRUCCIONES: Llene por favor el siguiente cuestionario con los datos más precisos que pueda. Si desea hacer algún comentario de importancia, utilice el reverso de esta hoja.

1.- CARACTERISTICAS DE SU HIJO:

1.1 Marque con una X según considere:

Característica Bueno Regular Malo

1.- Concentración

2.- Atención

3.- Comportamiento

4.- Desarrollo Físico

5.- Estado nutricional

6.- Vista

7.- Oído

8.- Salud

1.2.- Marque con una X según considere:

Característica SI NO Con mucha frecuencia

1.- Es agresivo

2.- Es atento

3.- Es optimista

4.- Es callado

5.- Es distraído

6.- Es alegre

7.- Es cooperativo

8.- Es inquieto

9.- Hace berrinches

10.- Se orina en la cama

11.- Se muerde las uñas

12.- Llora

2.- CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA:

2.1.- El niño vive con:

a) Ambos padres _______ b) Solo con la madre______ c) Solo con el padre_____

d) Con otra persona (s) _______ Especifique con quien: _________________________

2.2.- Personas con las que vive el niño (anotar el número):

Abuelos ( ) Tíos ( ) Primos ( ) Otros: ___________________

Lugar que ocupa entre los hermanos: ____________________________________

Ingreso económico familiar semanal: _______________________________________

2.3.- El niño no vive con sus padres porque: _______________________________

3.- CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Y LA COMUNIDAD:

3.1 Marque con una X según sea el caso.

Casa sola ( ) Departamento ( ) Cuarto ( )

Propio ( ) Rentado ( ) Prestado ( )

Numero de cuartos y función: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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