Epidemiologia

Unidad no.- II. Causalidad en epidemiologia: variables y tipos de estudios epidemiológicos

1.- Concepto de causa

En el campo de las ciencias de la salud, el conocimiento de las causas de una enfermedad no solo es importante para su prevención, sino también para el diagnóstico y la aplicación del tratamiento adecuado. El concepto de causa ha dado lugar a muchas controversias en epidemiología, al igual que en otras ciencias. En filosofía de la ciencia se sigue estudiando el proceso de inferencia causal por el que se llega a un juicio que relaciona la causa propuesta con el resultado final.

El concepto de causa tiene distintos significados en diferentes contextos y no existe una definición que resulte igualmente adecuada para todas las ciencias.

Una causa de una enfermedad es un acontecimiento, circunstancia, característica o combinación de estos factores que desempeña un papel importante en la producción de la enfermedad. Como es lógico, la causa debe preceder a la enfermedad. Se dice que una causa es "suficiente" cuando inevitablemente produce o inicia la enfermedad y "necesaria" cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia.

Se denomina causa suficiente a aquella que inevitablemente produce o inicia la enfermedad. Está conformada por un conjunto de varios componentes. Una enfermedad puede ser producida por distintas causas suficientes. (Representadas por los esquemas I, II y III, abajo) Se dice que una causa es necesaria cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia. En el caso de las enfermedades transmisibles, el agente biológico constituye la causa necesaria. (En los gráficos se representa por “a”)

d) Causas únicas y múltiples

El trabajo de Pasteur sobre los microorganismos llevó a la formulación, primero por Henle y después por Koch, de las siguientes reglas para establecer si un microorganismo vivo determinado produce una enfermedad específica:

• El microorganismo debe estar presente en todos y cada uno de los casos de la enfermedad; el microorganismo ha de poder aislarse y crecer en cultivo puro;

• El microorganismo debe causar la enfermedad específica cuando se inocula a un animal susceptible.

• El microorganismo debe poder recuperarse del animal enfermo y ser identificado.

El carbunco fue la primera enfermedad en la que se demostró que se cumplían estas reglas, que posteriormente han resultado útiles en otras enfermedades infecciosas.

El carbunco es la infección producida por el Bacillus anthracis y se denomina anthrax en inglés. Por haber sido reciente noticia de actualidad en Estados Unidos, en medios de comunicación en español a menudo se ha visto la denominación "ántrax" aplicada a esta enfermedad infecciosa. Sin embargo, en español "ántrax" suele referirse a una inflamación estafilocócica purulenta con confluencia de forúnculos, que es lo que en inglés se denomina carbuncle (N. del T)

Sin embargo, en la mayor parte de las enfermedades, tanto infecciosas como no infecciosas, los postulados de Koch para la determinación de causalidad no son adecuados. Habitualmente son muchas las causas que actúan y un solo factor, por ejemplo, el humo del tabaco, puede ser la causa de varias enfermedades. Además, los microorganismos causales pueden desaparecer una vez que la enfermedad se ha desarrollado, imposibilitando su demostración en el enfermo. Postulados como los de

Koch solo son válidos cuando la causa específica es un poderoso agente infeccioso, situación que no es frecuente; en general, para que la enfermedad se desarrolle es preciso que exista una susceptibilidad debida a otros factores y, al mismo tiempo, una cantidad suficiente del agente (la "dosis infectiva").

e) Factores de causalidad

Pueden distinguirse cuatro tipos de factores intervinientes en la causalidad de la enfermedad. Todos pueden ser necesarios, pero raramente son suficientes para provocar una enfermedad o estado determinado.

 Factores predisponentes como la edad, el sexo o el padecimiento previo de un trastorno de salud, que pueden crear un estado de susceptibilidad a un agente productor de enfermedad.

 Factores facilitadores como la penuria económica, la alimentación escasa, la vivienda inadecuada o la asistencia médica insuficiente, que pueden favorecer el desarrollo de enfermedad. Las circunstancias que favorecen la curación de una enfermedad o el mantenimiento de una buena salud también podrían llamarse factores facilitadores.

 Factores desencadenantes como la exposición a un agente patógeno o nocivo específico, que puede asociarse a la aparición de una enfermedad o estado determinado.

 Factores potenciadores, como una exposición repetida o un trabajo demasiado duro, que pueden agravar una enfermedad ya establecida.

Para aludir a factores positivamente asociados con el riesgo de desarrollo de una enfermedad pero no suficientes para causarla se utiliza la expresión "factor de riesgo".

Este concepto ha sido útil en diversos programas prácticos de prevención (véase, por ejemplo, Chigan, 1988). Algunos factores de riesgo (por ejemplo, el tabaco) se asocian con diversas enfermedades y algunas enfermedades (por ejemplo, la cardiopatía isquémica) tienen relación con diversos factores de riesgo. Los estudios epidemiológicos pueden medir la contribución relativa de cada uno de estos factores a la aparición de la enfermedad, así como la posible reducción correspondiente de la frecuencia de enfermedad si se elimina cada uno de los factores de riesgo.

f) Interacción

A menudo, el efecto de dos o más causas que actúan simultáneamente excede al que sería esperable de la mera adición de los efectos individuales de ambas. Este fenómeno, llamado interacción, puede ilustrarse por el riesgo especialmente elevado de cáncer de pulmón en las personas que fuman y a la vez están expuestas a polvo de asbesto. El riesgo de cáncer de pulmón en este grupo es mucho mayor del que resultaría de la adición de los riesgos derivados de fumar y de la exposición al asbesto.

2.2 Determinación de las causas de una enfermedad

El proceso por el que se determina si las asociaciones observadas son probablemente causales es la llamada inferencia causal, en la que se usan ciertos criterios y se juzga si los datos probatorios son o no suficientes. Para que una asociación sea causal hay que poder excluir otras explicaciones como la casualidad, los sesgos y los fenómenos de confusión. La figura de abajo describe el proceso en el que se examina la naturaleza de la relación entre una causa posible y el resultado final.

Las autoridades sanitarias de los Estados Unidos determinaron sistemáticamente la naturaleza de la asociación al establecer que el hábito de fumar es causa de cáncer de pulmón (United States Public Health Service, 1964). Este enfoque fue posteriormente elaborado con mayor detalle por Hill (1965). A partir de ahí se elaboraron los "criterios de causalidad". El cuadro se muestra estos conceptos en la secuencia que sigue el epidemiólogo para llegar a concluir que un factor es o no causa de enfermedad.

Criterios de causalidad

Relación temporal ¿Precede la causa al efecto? (esencial)

Verosimilitud

¿Es compatible la asociación con nuestros conocimientos?

(mecanismo de acción; pruebas obtenidas en animales de

experimentación)

Coherencia ¿Se han obtenido resultados similares en otros estudios?

Intensidad

¿Cuál es la intensidad de la asociación entre la causa y el efecto? (riesgo relativo)

Relación dosis-respuesta

¿Se asocia el aumento de exposición a la causa propuesta con un aumento de efecto?

Reversibilidad

¿La eliminación de una causa propuesta da lugar a una reducción del riesgo de enfermedad?

Diseño del estudio

¿Los resultados empíricos probatorios se basan en un diseño adecuado?

Consideración de los datos empíricos conclusión? ¿Cuántos tipos distintos de resultados llevan a la misma

i) Relación temporal

La relación temporal es esencial: la causa debe preceder al efecto. Esto suele ser evidente, pero pueden surgir dificultades al respecto en los estudios de casos y controles o en los estudios transversales, cuando se mide en el mismo momento la causa potencial y el posible efecto, ya que el efecto puede alterar la exposición.

Cuando la posible causa es una exposición que puede tener distintos niveles, para que la secuencia temporal sea adecuada es imprescindible que se alcancen niveles lo suficientemente altos antes de que la enfermedad se desarrolle. Las mediciones repetidas de la exposición a lo largo del tiempo y en distintas localizaciones pueden aportar pruebas más concluyentes al respecto.

j) Verosimilitud

Una asociación es verosímil, y por tanto más probablemente causal, cuando es compatible con otros conocimientos. Así, por ejemplo, pueden haberse realizado experimentos de laboratorio que muestren que la exposición al factor en cuestión puede dar lugar a cambios asociados con el efecto medido.

Sin embargo, la verosimilitud biológica es un concepto relativo y a veces se termina demostrando que asociaciones aparentemente inverosímiles son realmente causales. Por ejemplo, hacia 1830-1840 la opinión dominante sobre la causa del cólera era la que implicaba a los "miasmas", no el contagio. No hubo pruebas que demostraran el contagio hasta que se publicó el trabajo de Snow; mucho más tarde, Pasteur

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