Fiebre de origen desconocido

Fiebre de origen desconocido

Con base en los precedentes sentados por Petersdorf y Beeson en 1961, la fiebre de origen desconocido (FOD) clásica, se define como múltiples alzas térmicas por encima de 38.3°C, con duración de al menos tres semanas, cuya etiología no se ha podido establecer después de una semana de abordaje intrahospitalario.

La FOD se puede clasificar en los siguientes grupos: 1) FOD clásica, 2) FOD hospitalaria (múltiples alzas térmicas por encima de 38.3°C, en un paciente hospitalizado por alguna condición aguda, que al momento de su ingreso no presentaba infección ni la incubaba), 3) FOD neutropénica (múltiples alzas térmicas por encima de 38.3°C, con menos de 500 neutrófilos) y 4) FOD en infección por VIH (múltiples alzas térmicas por encima de 38.3°C, en un lapso mayor de cuatro semanas en pacientes ambulatorios o por más de tres días durante hospitalización en un paciente con VIH).

Antes de concluir que un paciente tiene fiebre de origen desconocido, debió haberse realizado un correcto abordaje inicial, sin resultados concluyentes, que incluya: historia clínica completa, exploración física, citometría hemática, hemocultivos (3 tomas de sitios distintos con horas de diferencia entre cada uno, previos a la antibioterapia), química sanguínea, pruebas de función hepática (en caso de salir alteradas, solicitar serología para virus de Hepatitis A, B y C), examen general de orina, urocultivo y radiografía de tórax. Se deberán solicitar estudios adicionales si en cualquier componente de los mencionados existen alteraciones que sugieran algún órgano o sistema particularmente afectado.

Las principales etiologías se dividen en tres grandes categorías, infecciones, neoplasias y enfermedades del tejido conectivo. Dentro de éstas, las más frecuentes son:

• Infecciones (16%): tuberculosis, abscesos (frecuentemente abdominales o pélvicos, p. ej. Piogénico hepático o perinéfrico), prostatitis, osteomielitis, micosis y endocarditis bacteriana.
• Enfermedades del tejido conectivo (22%): enfermedad de Still del adulto, arteritis de células gigantes (primera causa en el anciano), poliarteritis nodosa, arteritis de Takayasu, granulomatosis con poliangeítis y crioglobulinemia mixta.
• Neoplasias (7%): linfoma no Hodgkin, leucemia, carcinoma de células renales, cáncer de colon y carcinoma hepatocelular.

Otras causas menos frecuentes incluyen fiebre medicamentosa (antibióticos, antihistamínicos, anticomiciales, AINE’s, antihipertensivos, antiarrítmicos y antitiroideos, entre otros), fiebre facticia, disfunción hipotalámica, absceso dental, hepatitis alcohólica, TVP, TEP, hematomas, hipertiroidismo, feocromocitoma e insuficiencia suprarrenal. No obstante, se ha calculado que hasta el 51% de casos son idiopáticos, de los cuales la mayoría tiene un desenlace favorable.

Durante el abordaje es importante considerar las infecciones endémicas de cada región, así como la edad del paciente, antecedentes de importancia como ser portador de VIH o pacientes neutropénicos, cirrosis, asplenia, uso de fármacos modificadores de enfermedad, uso de inmunodepresores, viajes recientes o exposición a animales, puesto que en estas subpoblaciones las etiologías pueden ser distintas y la frecuencia de presentación cambia con respecto a la población general.

Se ha encontrado que las características de la fiebre, como si es de alto o bajo grado, la periodicidad y respuesta a antipiréticos no son lo suficientemente sensibles como para guiar el diagnóstico etiológico específico.

Dentro de los estudios que es necesario solicitar como mínimo se encuentran los siguientes: VSG, proteína C-reactiva, DHL, VDRL, VEB, CMV, PPD o interferón gamma para tuberculosis, serología para VIH, tres hemocultivos, factor reumatoide, CPK, anticuerpos heterófilos (sobre todo en niños o adultos jóvenes), ANA’s, electroforesis de proteínas séricas, electrolitos, Ca, Fe, transferrina, capacidad de fijación de hierro y Vitamina B12.

El problema de esta batería de estudios es que los falsos positivos pueden conducir a investigaciones innecesarias. Adicionalmente, muchos de estos estudios por sí solos carecen de la suficiente sensibilidad y/o especificidad, para orientar un diagnóstico.

...