Formulario Prueba Nacional

1. CONSECUTIVO: 2. FECHA DE RADICACIÓN: DD/MM/AAAA

3. CENTRO EN DONDE SE RADICA:

DATOS ESTUDIANTE

4. Documento de identidad: 5. Programa: .

6. Nombres y apellidos:

7. Correo electrónico institucional:

8. Correo electrónico alternativo:

9. Número telefónico móvil: 10. Número telefónico fijo:

11. TIPO DE SOLICITUD:

Certificación Aplazamiento periodo Adición de cursos

Constancia Cancelación de periodo Aplazamiento de cursos

Duplicado de carnet Reintegro Cancelación de cursos

Actualización de datos Homologación Cambio de mediación

Cambio de centro Cambio de programa Examen de suficiencia

12. JUSTIFICACIÓN PARA LA SOLICITUD:

DATOS DE LOS CURSOS CON NOVEDADES

13. Curso académico 14. Código 15. Créditos 16. Novedad

DATOS DEL RECIBO DE PAGO

17. ANEXA RECIBO DE PAGO: SI NO

18. No. de recibo: 19. Valor:

20. Banco: 21. Fecha de consignación: DD/MM/AAAA

22. APROBACIÓN: SI NO

23. OBSERVACIONES

24. ESTUDIANTE 25. REGISTRO Y CONTROL 26. ASESORÍA ACADÉMICA

INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO

(Este formato debe ser diligenciado en procesador de texto o esfero negro con letra legible y posteriormente impreso para firma)

1 Este dato lo diligencia el funcionario de registro y control. Escriba el número de consecutivo de la solicitud.

2 Este dato lo diligencia el funcionario de registro y control. Escriba los dos dígitos correspondientes al día, los dos dígitos correspondientes al mes y los cuatro dígitos correspondientes al año en el que se radica la solicitud.

3 Escriba el nombre con el que figura el centro

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