Formulario Prueba Nacional

1. CONSECUTIVO: 2. FECHA DE RADICACIÓN: DD/MM/AAAA

3. CENTRO EN DONDE SE RADICA:

DATOS ESTUDIANTE

4. Documento de identidad: 5. Programa: .

6. Nombres y apellidos:

7. Correo electrónico institucional:

8. Correo electrónico alternativo:

9. Número telefónico móvil: 10. Número telefónico fijo:

11. TIPO DE SOLICITUD:

Certificación Aplazamiento periodo Adición de cursos

Constancia Cancelación de periodo Aplazamiento de cursos

Duplicado de carnet Reintegro Cancelación de cursos

Actualización de datos Homologación Cambio de mediación

Cambio de centro Cambio de programa Examen de suficiencia

12. JUSTIFICACIÓN PARA LA SOLICITUD:

DATOS DE LOS CURSOS CON NOVEDADES

13. Curso académico 14. Código 15. Créditos 16. Novedad

DATOS DEL RECIBO DE PAGO

17. ANEXA RECIBO DE PAGO: SI NO

18. No. de recibo: 19. Valor:

20. Banco: 21. Fecha de consignación: DD/MM/AAAA

22. APROBACIÓN: SI NO

23. OBSERVACIONES

24. ESTUDIANTE 25. REGISTRO Y CONTROL 26. ASESORÍA ACADÉMICA

INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO

(Este formato debe ser diligenciado en procesador de texto o esfero negro con letra legible y posteriormente impreso para firma)

1 Este dato lo diligencia el funcionario de registro y control. Escriba el número de consecutivo de la solicitud.

2 Este dato lo diligencia el funcionario de registro y control. Escriba los dos dígitos correspondientes al día, los dos dígitos correspondientes al mes y los cuatro dígitos correspondientes al año en el que se radica la solicitud.

3 Escriba el nombre con el que figura el centro en la normatividad de la UNAD.

4 Escriba el número del documento de identidad del estudiante, incluyendo los puntos.

5 Escriba la denominación exacta del programa, tal y como figura en el registro calificado.

6 Escriba los nombres y apellidos tal y como figuran en el documento de identidad del estudiante.

7 Escriba el correo electrónico institucional del estudiante para envió de notificaciones.

8 Escriba un correo electrónico alternativo del estudiante para envió de notificaciones.

9 Escriba el número telefónico móvil del estudiante para notificaciones.

10 Escriba el número telefónico fijo del estudiante para notificaciones.

11 Marque con una equis en el cuadro frente al tipo de solicitud que va a tramitar.

12 Escriba la justificación para el trámite de la solicitud de manera concreta y breve.

13 Escriba el nombre con el que figura el curso en el registro académico o en el listado de cursos en oferta.

14 Escriba el código con el que figura el curso en el registro académico o en el listado de cursos en oferta.

15 Escriba el número de créditos con los que figura el curso en el registro académico o en el listado de cursos en oferta.

16 Escriba la novedad correspondiente al curso de acuerdo con el listado del punto 11.

17 Marque con una equis en el cuadro frente a la opción correspondiente.

18 Escriba el número del recibo de pago.

19 Escriba el valor pagado tal y como aparece en el reporte de pago.

20 Escriba el nombre del banco en donde se realizó el pago.

21 Escriba los dos dígitos correspondientes al día, los dos dígitos correspondientes al mes y los cuatro dígitos correspondientes al año en el que se realizó el pago.

22 Este dato lo diligencia el funcionario de registro y control. Marque con una equis en el cuadro frente a la opción correspondiente.

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