Fracturas

REPARACION DE LA FRACTURA.

En medicina humana se aconseja al paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente, mantenerse en reposo, es decir, disminuir su actividad, caminar con cuidado y evitar movimientos bruscos; desafortunadamente, en medicina veterinaria esto no es posible. Para el médico veterinario ortopedista que se encuentra con el problema de reducir fracturas en pacientes y gatos, la inmovilización y la restricción del movimiento siempre van a significar el mayor inconveniente. Por lo tanto, se debe aprovechar al máximo los métodos de fijación interna de fracturas que existen hoy en día, sin excluir a las placas para hueso. Siempre se debe tratar en procedimientos quirúrgicos de encontrar y seguir el camino más conveniente para llegar al órgano o estructura a ser tratado; particularmente en las extremidades, sin embargo el ingenio y la habilidad del cirujano determinara el uso y la adaptación de estas técnicas de abordaje.

Las principales precauciones que se deben tomar son con respecto a los nervios y vasos sanguíneos que corren a los lados y dentro de los músculos. Para la aproximación quirúrgica al hueso, el cirujano ortopedista debe observar que la irrigación del hueso y los músculos son siempre, una unidad.

Esto se observa más claramente en el origen o inserción de los músculos esta es la primera manifestación de una típica suplementación vascular.

Como tina especial manifestación del mesodermo el hueso parece tener su sistema vascular en común con las estructuras mesodermales del rededor, esto no altera el hecho de que grandes arteriolas entran al hueso y forman un modelo arterial que se limita a el. Durante el periodo de crecimiento, el periostio se desarrolla capa por capa por encima de la corteza, por lo que la estructura tiene un extenso suplemento vascular originado directamente de los tejidos mesodermales del rededor. Estos vasos son incorporados en el recientemente formado tejido óseo y consecuentemente se conservas corriendo paralelos al periostio. De esta manera estos vasos forman una red que a su vez forma una unidad con los vasos de los tejidos circundantes; por eso, el suministro vascular del hueso no puede ser aislado de las estructuras del rededor.

Una pregunta que se debe hacer siempre un cirujano ortopedista es como manejar el hueso sin alterar seriamente esta unidad vascular fisiológica. Para encontrar una respuesta a esta cuestión es importante que se tenga una noción del modelo vascular del hueso; además, se debe saber que la cicatrización de una factura esta determinada en gran medida por otros tres importantes factores:

- La calidad de la reducción de la fractura.

- El grado de fijación de la misma.

- El suministro sanguíneo regional.

Cada factor tiene su valor en la cicatrización ósea; una mala reducción incrementa el espacio entre los fragmentos, lo cual incrementa la formación de callo óseo requerido y por lo tanto se prolonga el tiempo de reparación. Una mala fijación de los fragmentos puede convertir las células especializadas M callo en cicatriz y de ese modo predisponer a la falta de unión; así como un pobre o deficiente suministro sanguíneo puede demorar el proceso de reparación pudiendo predisponer a falta de unión. Mientras ocurre el proceso de reparación, el hueso se torna muy sensible al aporte inadecuado de sangre y oxígeno, a las fuerzas mecánicas extremas y al equilibrio entre las diferentes hormonas y necesidades nutricionales, por lo que la reparación de una fractura solo se lograra adecuadamente y en el tiempo deseado sí los factores anteriores se encuentran en un perfecto equilibrio. Además, para que la reparación sea satisfactoria se debe intentar conseguir una reducción anatómica funcional de los fragmentos y esquirlas con el uso de implantes y junto con esto, una inmovilización externa rígida que ayudara a que la función mecánica se cumpla en un plazo más breve, de lo contrario los eventos fisiológicos sobre los cuales se ha actuado y hasta cierto punto se han podido controlar, no ayudaran a que el hueso afectado recupere su funcionalidad.

Como la información acerca de los procesos fisiológicos que ocurren después de una fractura aumenta cada día, esclareciendo cada vez más las dudas existentes, el entendimiento acerca de esos eventos ha llegado a ser muy amplio, por lo que aquí solo se expondrán brevemente algunos puntos.

El sistema esquelético posee 3 funciones principales en primer lugar proporciona sostén a los tejidos blandos, además que da forma al cuerpo y le permite su deambulación libremente; segundo, funciona como depósito de calcio y fósforo y la tercera es de contener a la medula ósea en la diáfisis de los huesos largos.

Es importante saber interpretar los procesos de reparación a la perfección, para poder ayudar a que se lleve a cabo esta, con o cual se restablece la función del hueso y la forma normal del miembro; además de comprender todo lo anterior es necesario tener un conocimiento básico de citología ósea. A continuación se presenta un resumen acerca de las células y componentes del hueso,

Básicamente son tres tipos de células que intervienen en la reparación de un hueso fracturado, siendo estas: los osteoblastos, osteoclastos y osteocitos, los cuales son muy parecidas a las células que forman el cartílago: condroblastos y condrocitos.

Los osteoblastos son células mesenquimatosas diferenciadas esenciales para el proceso de osteogénesis u osificación, ya que son ellos los únicos que producen la matriz que es la substancia intercelular orgánica en la que posteriormente se producirá la calcificación. Por otro lado, el osteoide es el tejido no calcificado, que microscópicamente tiene un gran parecido con el hueso. Los osteocitos son osteoblastos maduros que están dentro de lagunas rodeadas de substancia intercelular, tienen como función formar hueso aunque también se cree que pueden actuar reabsorbiéndolo de una manera secundaria. Los osteoblastos son células muy grandes como abundantes núcleos; se localizan en superficies óseas desnudas, se encargan de reabsorber o de eliminar hueso.

La vida media de los osteoblastos y los osteoclastos es corta, los osteoblastos viven aproximadamente de dos días hasta dos semanas y los osteoclastos desde dos horas hasta dos días.

Al recibir un traumatismo y fracturarse un hueso, los vasos sanguíneos que corren a través de los canalículos de Haver se rompen en el sitio de la fractura, produciéndose inmediatamente una hemorragia local interna e incluso externa, la cual se extiende hacia el periostio canal medular y tejidos blandos adyacentes formando un hematoma y posteriormente un coagulo el cual esta determinado por la naturaleza y extensión del traumatismo que produjo la fractura, así como el daño a los tejidos blandos adyacentes. El hematoma probablemente juega un pequeño papel mecánico en la inmovilización de la fractura, pero sobretodo, sirve como base fibrosa en la cual las células actúan reparando anatómicamente el hueso e iniciando la restauración de la función. Se sabe que al sucederse una fractura e iniciarse la reparación, el microambiente cercano a la línea de fractura tiene un pH ácido, lo cual puede ser un estímulo adicional para que haya respuesta celular durante la fase temprana de la reparación. Conforme va sucediendo este proceso, el pH se vuelve gradualmente a la neutralidad llegando a un nivel ligeramente alcalino.

Después, los osteocitos cercanos a la línea de fractura, pierden su irrigación sanguínea y por lo tanto mueren; esto provoca un proceso inflamatorio importante durante el cual habrá vasodilatación y por consiguiente, producción de edema en la zona de la fractura. Debido a esto, empezaran a llegar células inflamatorias tales como leucocitos, macrófagos y polimorfonucleares, los cuales desempeñan un importantisimo papel durante la fase inflamatoria de la reparación de una fractura.

Siempre se formará en la línea de fractura un anillo de tejido avascular muerto en los extremos de cada fragmento del hueso fracturado, los cuales serán reabsorbidos posteriormente y sustituidos por hueso nuevo, pues de otra manera, el hueso muerto no permitiría una correcta cicatrización por interferir con el desarrollo de la reparación ósea, Dicho de otra manera, el osteocito sobreviviente no puede contribuir en el proceso de reparación ya que es destruido durante la resorción ósea. Sin embargo, la mayoría de las células involucradas directamente en la reparación de la fractura, entran en el sitio de la lesión con el tejido de granulación el cual invade la región alrededor de los vasos. Si estas células de reparación derivan directamente el endotelio o son células errantes o se derivan de las células rojas nucleadas, parece menos importante que el factor de reparación este relacionado con el ingreso del brote capilar.

Cuando el cirujano ortopedista interviene con el proceso natural de reparación al momento de remover el periostio o destruir el suministro sanguíneo medular a través del uso de clavos intramedulares de Steinmann, la reparación no se bloquea, gracias a la contribución de vasos sanguíneos derivados del sistema vascular que sobrevivió, y el sistema vascular extraóseo derivado de los tejidos blandos adyacentes.

El mecanismo que controla el comportamiento de cada célula individual durante el proceso de reparación, probablemente deriva del microambiente en e que se encuentran. El mecanismo de resorción y de eliminación de hueso muerto es sencillo. Al parecer, los osteoclastos secretan enzimas,

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