HISTORIA CLINICA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HISTORIA CLINICA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Paciente de 49 años, sexo masculino, consumidor de 500 cc. vino diario, fumador de 1 paquete de cigarrillos día, con historia de dolores epigástricos interpretados como “gastritis” por el paciente y automedicado con protectores de la mucosa gástrica en forma esporádica desde hace 2 años, que hace una semana, luego de un “esguince de tobillo”, comienza con ingesta de AINE hasta el momento de la consulta.

MC: Hematemesis, melenas, mareos.

Refiere que en la tarde de ayer comienza con deposiciones negras, fétidas, abundantes en varias oportunidades, acompañadas de mareos por lo que realiza reposo.

Hoy consulta a Unidad Móvil de Emergencia por episodio de hemorragia externa, dado por salida de sangre por boca, color rojo, con coágulos, en una cantidad aproximada de 500 cc., acompañado de nauseas y vómitos.

Continúa con melenas pero no refiere salida de sangre roja por el ano.

Se acompaña de mareos, lipotimia, y depresión del sensorio.

Visto en domicilio le realizan dos vías venosas periféricas y lo trasladan a la Puerta de Emergencia más cercana.

Del examen físico al ingreso se destaca:

Paciente con dos vías venosas periféricas pasando Suero Fisiológico, con máscara de O2 a flujo controlado, obnubilado, restos de sangre en la ropa, presión arterial 80/50, frecuencia cardiaca de 120 pm, pulso radial fino de 120 pm., frialdad periférica distal, venas de dorso mano colapsadas, frecuencia respiratoria 26 pm.

Palidez cutánea mucosa.

PP: buena de entrada de aire bilateral sin estertores secos ni húmedos

ABD: depresible, indoloro, globulosos, no se palpan tumoraciones, BSH a 5º EIC, BIH a 2 traveses de dedo debajo del reborde costal, no presenta circulación colateral venosa visible, petequias, angiomas estelares ni ascitis. TR: melenas

PREGUNTAS

1) Realice agrupación sindromática

2) Realice diagnóstico positivo, justifique

3) Plantee el grado de severidad del mismo

4) Que procedimientos realizaría para confirmar sangrado en actividad?

5) Plantee eventuales etiologías del diagnóstico positivo, justifique

6) Plantee eventuales diagnósticos diferenciales, justifique

7) Está de acuerdo con lo realizado por la Unidad Móvil de Emergencia? Haría algo diferente?

8) Cuales

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