Hemorragias Digestiva Alta

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DEFINICIÓN

Se define la hemorragia digestiva como toda pérdida hemática que ocurre en el tracto digestivo. Si esta pérdida se produce por encima del ángulo de Treitz se denomina hemorragia digestiva alta (HDA); incluyendo por tanto las hemorragias, que ocurren por lesiones en esófago, estómago y duodeno. Esta pérdida puede manifestarse como hematemesis, melenas, cuadro hemodinámica y en ocasiones menos frecuentes, hematoquecia.

EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios más extensos sobre la incidencia de la hemorragia digestiva alta, se han realizado en Estados Unidos, donde se calcula que es de 100 casos por 100 000 habitantes al año, siendo el doble de frecuente en hombres que en mujeres. En el Reino Unido supone 25.000 ingresos al año, y su incidencia es de 50 a 150 casos por 100.000 habitantes al año, y con una proporción entre sexos similar.

Pero últimamente en otras áreas geográficas, se han realizado estudios epidemiológicos, que han observado su evolución en los últimos años; como el realizado en Holanda (3), donde evidencian un descenso en la incidencia: de 61,7 en 1993; a 47,7 casos por cada 100.000 habitantes/año en el 2000.

La mortalidad de los pacientes ingresados por un episodio HDA (hemorragia digestiva alta), es aproximadamente 10%-14% (2) y no ha cambiado en los últimos 50 años. Lo mismo sucede con la tasa de resangrado que permanece en torno al 15% en la última década.

CAUSAS

Las causas de la HDA se pueden clasificar en varias categorías basadas en factores anatómicos y patofisiológicos: (Tabla N. 1)

-1-Lesiones ulcerosas erosivas

-1.1Enfermedad péptica ulcerosa

-1.1.1-Idiopática

-1.1.2-Inducida por fármacos

-1.1.2.1-Derivados del ácido acetil-salicílico

-1.1.3-Infecciosos

-1.1.3.1-Helicobacter Pylori

-1.1.3.2- Virus (herpes, citomegalovirus)

-1.1.4-Úlceras por stress

-1.1.5-Síndrome de Zollinger Ellison

-1.2-Esófagitis

-1.2.1-Péptica

-1.2.2-Infecciosa

-1.2.2.1-Candida Albicas

-1.2.2.2-Virus (herpes, citomegalovirus…)

-1.2.3-Farmacológica

-1.2.3.1-Alendronato

-1.2.3.2-Tetraciclina

-1.2.3.3-Quinidina

-1.2.3.4-Aspirina

-1.2.3.5-AINES

-2-Hipertensión portal

-2.1-Varices del tracto esófago-gástrico-duodenal

-2.2-Gastropatía hipertensiva

-3-Malformaciones vasculares

-3.1-Angiomas idiopáticos

-3.2-Síndrome de Rendu-Osler-Weber

-3.3-Dieulafoy

-3.4-Estómago de watermelon

-3.5-Gastritis post-irradiación

-4-Traumáticas o post-cirugía

-4.1-Mallory-Weiss

-4.2-Cuerpo extraño

-4.3-Anastomosis quirúrgica

-4.4-Fístula aorta-entérica

-4.5-Pos-polipeptomía

-5-Tumores

-5.1-Benignos

-5.1.1-leiomioma

-5.1.2-Lipoma

-5.1.3-Pólipos

-5.1.3.1-Hiperplásico

-5.1.3.2-Adenomatoso

-5.1.3.3-Hamartomatoso

-5.2-Malignos

-5.2.1-Adenocarcinomas

-5.2.2-Tumor estromal

-5.2.3-Sarcoma de Kaposi

-5.2.4-Tumor carcinoide

-5.2.5-Melanoma

-5.2.6-Tumor metastásico

-6-Miscelánea

-6.1-Hemobilia

-6.2-Hemossuccus pancreaticus

En una serie prospectiva de 1000 casos de HDA, vistos en la universidad de UCLA y, publicada en 1996 la incidencia de las causas se distribuye de la siguiente forma:

-Enfermedad péptica ulcerosa - 55 %

-Varices de Esófago-gástricas – 14%

-Malformaciones Arterio-venosas – 6%

-Mallory-Weiss – 5%

-Tumores y erosiones – 4% cada uno

-Dieulafoy – 1%

-Otros – 11%

La tendencia actual que dicta los datos recogidos más recientemente indica que la proporción de casos debidos a la enfermedad péptica ulcerosa ha descendido. Así las úlceras pépticas eran responsables del 21% de los episodios de HDA, de los 7822 pacientes incluidos en una base de datos nacional en los Estado Unidos: “Clínicas Out comes Research Initiative” CORI, analizados entre 1999 y 2001 (6). En esta serie el resto de las causas, se presenta de la siguiente forma:

-Lesiones mucosas inespecíficas 42%

-Esofagitis 15%

-Varices esófago-gástricas: 12%.

-Otras causas (las malformaciones, el Mallory-Weiss, y los lesiones arteriovenosas) que explican menos del 5% de los casos.

Entre los pacientes con HDA de origen péptico, las úlceras gástricas fueron más comunes que las úlceras duodenales, y supusieron cerca del 55% de las úlceras.

REVISIÓN CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

- Enfermedad péptica ulcerosa –

La enfermedad péptica ulcerosa, sigue siendo la causa más común de HDA. Hay cuatro factores de riesgo, independientes para que la úlcera gastroduodenal sangre:

-Infección por Helicobacter Pylori

-Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

-Estrés

-Ácido gástrico

La reducción o la eliminación de estos factores de riesgo reduces las tasas de recidiva ulcerosa.

- Helicobacter Pylori (HP) –

El Helicobacter es una bacteria espiral, que infecta la mucosa gástrica superficial, y cuya vía de transmisión es feco-oral.

La bacteria, no invade generalmente el epitelio gastroduodenal, pero hace que la mucosa subyacente sea más vulnerable al daño del ácido y la pepsina, que se encuentran en la luz gástrica interrumpiendo la capa mucosa, lo que hace que las enzimas y toxinas se adhieran al epitelio gástrico. Además, la inmunorespuesta del anfitrión al HP incita una respuesta inflamatoria que perpetúa lesión en el tejido mucoso.

La inflamación crónica inducida por el HP, trastorna la fisiología de la secreción gástrica y conduce a la gastritis crónica que varía en distintos grados. En la mayoría de los individuos, es asintomática y no progresa, pero, en algunos casos sin embargo, la alteración de la secreción gástrica junto con lesión de la mucosa conduce a la enfermedad péptica ulcerosa, mientras que en otros casos, la gastritis progresa a la atrofia y a la metaplasia intestinal y eventualmente al carcinoma gástrico, o raramente debido al estímulo inmune persistente del tejido linfoide gástrico, al linfoma gástrico.

La erradicación del HP se debe realizar en todos los pacientes en donde se diagnostiquen la infección y que tengan enfermedad péptica ulcerosa, para prevenir la reaparición de la úlcera y la hemorragia digestiva. En un metaanálisis de 19 estudios, las tasas de recidiva dentro de los erradicados, fue del 6% frente al 67% en los no erradicados al HP, en el uncu duodenal y del 4% frente al 59% en la úlcera gástrica. Los distintos regímenes de tratamiento, que combinan generalmente uno o dos antibióticos, más un agente antisecretor, tienen tasas de la erradicación del 80 al 90%.

- Antiinflamatorios no esteroideos (AINES):

Es una causa común de la úlcera gastrointestinal. La mayoría de estas úlceras son asintomáticas y sencillas. Sin embargo, en los pacientes mayores coç9 una historia anterior de la enfermedad péptica ulcerosa, tienen un mayor

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