HISTORIA CLINICA MINI

Historia Clínica

U M S N H

1. Ficha de Identificación

Nombre _______________________________________________ Edad_________ Sexo ________ Raza ________________

Nacionalidad _________________________ Edo. Civil _____________________ Ocupación ___________________________

Lugar de Origen _______________ Lugar de residencia____________________ Domicilio ____________________________

_____________________________________________Persona responsable _______________________________________

Religión _____________ fecha de ingreso______________________ fecha de elaboración _____________________________

2. Antecedentes

a) Heredo Familiares

Tuberculosis, Diabetes

Mellitus, Hipertensión,

Carcinomas, Cardiopatías,

Hepatopatías, Nefropatías,

Enf.endocrinas, Enf.

Mentales, Epilepsia, Asma,

Enf. Hematológicas.

*Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.

b) Personales Patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea,

Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas,

Pad. Articulares, Intervenciones Quirúrgicas, Hosp., Traumatismos

(acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos ,

Transfusiones.

c) Personales No patológicos

Hábitos personales. baño ___________ defecación ___________ lav. dientes ___________ ,habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)

___________________________________________Tabaquismo (cig/día/años) _________________________________, Alcoholismo (beb/frec)

______________________ Toxicomanías (esp/día/años) __________________ Alimentación (f/ tipo) _______________________________

Deportes (act. Física/f) _________________ Escolaridad __________________ Inmunizaciones _____________Hipersensibilidad / alergias

_______________________________ Trabajo/Desc ___________________________Pasatiempos ________________________________________

d) Gineco – obstétricos

Menarca _____________________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual (f/d/c)_________________________________________

FUM ________________ FPR______________ Vida sexual ____________FPP _______________ FUP ________________ Menp _______________

Clim _______________ Partos __________ Abortos ____________ Cesáreas ____________ Método Anticonceptivo __________________________

3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)

4. Síntomas Generales

1. Astenia

2. Adinamia

3. anorexia

4. fiebre

5. perdida de peso

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo. halitosis, boca

seca, masticación, disfagia(odino),

pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),

dolor abd. meteorismo y flatulencias,

constipación, diarrea, rectorragia,

melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria

y acolia, prurito cutáneo, hemorragias.

Aparato cardiovascular. Disnea, tos

(seca. prod.), hemoptisis, dolor

precordial, palpitaciones, cianosis

edema y manifestaciones perifericas

(acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia,

cefalea, etc)

Aparato respiratorio. Tos, disnea,

dolor torácico, hemoptisis, cianosis,

vomica, alteraciones de la voz.

Aparato Urinario. Alteraciones de la

micción (poliuria, anuria,

polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,

disuria, tenesmo vesical, urgencia,

chorro, enuresis, incontenincia)

caracteres de la orina (volumen, olor,

color, aspecto) dolor lumbar, edema

renal, hipertensión arterial, datos clínicos

de anemia.

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