HITORIA CLINICASSS

HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre. Rojas García José Edad. 59 años Fecha. 28/09/12 Sexo. M Edo Civil. Casado Ocupación. Jornalero Lugar de nacimiento. Estado de México Religión. Católica Residencia habitual. Estado de México

Domicilio. Calle Veracruz #455 Col. Santa Catarina del monte. Texcoco de Mora, Estado de México. Escolaridad. Primaria

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Padre finado a DM, Madre finado a cáncer de mama, Hijo con HTA

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Habita en vivienda propia, construida de materia perdurable, no cuenta con los servicios de urbanización, habitan 6 personas, con datos de hacinamiento, convivencia con animales positiva (caninos y aves de corral). Alimentación 3 veces al dia, regular en cantidad y calidad. Higiene, baño cada 3er día, con cambio diario de ropa interior y exterior, aseo personal adecuado. Inmunizaciones- ninguna, desconoce grupo sanguíneo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Quirúrgicos Niega, traumáticos niega, transfusionales niega, alergias niega, enfermedades de la infancia niega, alcoholismo positivo desde los 18 años desde hace 2 años con el aumento en su consumo llegando a la embriaguez con cerveza y mezcal. Tabaquismo ocasional desde los 20 años a razón de 3 al día, (con un índice tabáquico de 5.8), otras toxicomanías interrogadas y negadas, enfermedades crónico degenerativas- DM de 5 años de evolución actualmente con tratamiento con glibenclamida de 5mg C/12 hrs, HAS con 3 años de evolución con tratamiento de captopril de 25mg c/8hrs

ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS. Espermaquia a los 15 años, inicio de vida sexual a los 18 años, número de parejas sexuales 2, métodos anticonceptivos-niega, enfermedades de transmisión sexual interrogadas y negadas.

PADECIMIENTO ACTUAL. Paciente con historia de más o menos dos meses de presentar proceso malestar general, rinorrea hialina, fiebre de leve intensidad sin diaforesis ni calofríos, acompañado de tos no productiva, sintomatología clínica cede al tercer día. Cuatro días después comienza tos no productiva, don dolor en la región torácica izquierda, de leve intensidad de tipo intermitente, de carácter opresivo sin irradiación, además de disnea de moderados esfuerzos con una evolución insidiosa a mínimos esfuerzos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Cardiovascular. Interrogados y negados

Respiratorio. tos seca, dolor torácico además de los diferentes tipos de disnea que presenta ya descritos anteriormente en el padecimiento actual.

Gastrointestinal. Niega presentar dolores abdominales, cambios en su habito intestinal, ni distensión abdominal, ni sangrados.

Genitourinario. Interrogados y negados

Linfohematico. Interrogados y negados

Nervioso. Interrogados y negados

Osteomioarticular. Paciente refiere presentar dolor en la región dorsal en los últimos meses, leve intensidad, sin irradiación, se presenta al cambio se posición, niega tomar algún tratamiento para el dolor.

SIGNOS VITALES

F/C F/R T/A TEMP

85 25 130/90 37.5°

HABITUS EXTERIOR. Paciente en su sexta década de la vida, edad aparente a la cronológica, consciente orientado en tiempo, lugar y persona. Con constitución corporal delgado, con ropa hospitalaria sentado, en ocasiones presenta episodios de tos húmeda no productiva, con actitud colaborado al interrogatorio, facies ansioso.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Cabeza.- normocéfalo sin alteraciones estructurales, ni traumatismos, ojos simétricos pupilas isocoricas reactivas a la luz y a la acomodación, Oídos: examen externo conducto auditivo externo sin alteraciones estructurales, sin alteración a la audición. Nariz. Sin desviación del tabique nasal, tabique integro, sin sensibilidad en las zonas de los senos nasales. Boca. Sin hiperemia ni ulceras, humedad y limpia, dientes conservados con caries en los del cuadrante superior, amígdalas palatinas con discreto crecimiento, sin pústulas.

Cuello. Cuello corto, cilíndrico de buena coloración e hidratación, a la palpación sin presencia de adenomegalias, tráquea central y móvil.

Tórax. Paciente presenta taquipnea, sin tiraje supraclavicular, tórax con expansión asimétrica, sin circulación complementaria, se comprueba la expansión simétrica, no se perciben lesiones óseas, fremito

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