Hipoglucemias

HIPOGLUCEMIAS

Concepto

La hipoglucemia es un síndrome clínico multifactorial que se caracteriza por cifras de glucosa

en sangre inferior a 45 mg/dL (2,5 mmol/L), síntomas de neuroglucopenia y alivio con la

administración de glucosa.

Etiología

Para identificar las causas posibles de hipoglucemia es necesario conocer que existen dos

tipos de hipoglucemia (Cuadro 1).

a. Hipoglucemia reactiva (posprandial o inducida por los alimentos): Se observa con

frecuencia en enfermos a quienes se les realizó gastrectomía, piloroplastia o

vagotomía, y como consecuencia, la absorción rápida de la glucosa estimula la

liberación de insulina, favorecida también por sustancias insulinotropas intestinales

(incretinas) y, al final, aparición de valores excesivamente altos de insulina. Los

síntomas de hipoglucemia aparecen 30 a 120 minutos después de consumir un

alimento.

Se describe la hipoglucemia reactiva idiopática, que en su forma verdadera es muy

rara, y la pseudohipoglucemia, que se caracteriza por descargas adrenérgicas o

neuroglucopénicas de poca intensidad, de 2 a 5 horas después de ingerir alimentos

pero con valores normales de glucosa plasmática.

Es posible encontrar una hipoglucemia reactiva en pacientes con determinados

defectos enzimáticos como la intolerancia hereditaria a la galactosa y la fructosa, que

se manifiestan desde la infancia.

También se han citado casos de diabetes mellitus no dependiente de insulina como cuadro que predispone a la

hipoglucemia reactiva, aunque esta relación no está bien clara.

b. Hipoglucemia postabsortiva o de ayuno

Su etiología es amplia e incluye prácticamente todas las causas orgánicas, pues es

consecuencia de una gran diferencia entre la tasa de producción y de utilización de la

glucosa. En la fase postabsortiva la hipoglucemia se puede producir por una o varias

de las siguientes alteraciones:

· Aumento de la utilización periférica de la glucosa secundaria a una concentración

patológica de insulina en plasma de origen endógeno o exógeno.

· Falla en la síntesis, en la secreción de las hormonas de contrarregulación, o de ambas

· Disminución de la producción hepática de la glucosa por inhibición de las vías

metabólicas involucradas en la glucogenolisis.

En general, las hipoglucemias más frecuentes que se presentan en pacientes no diabéticos se

producen casi siempre por un exceso de insulina (hipoglucemia espontánea por

hiperinsulinismo funcional), en pacientes habitualmente inestables, dinámicos, tensos y

ansiosos; a los que se le asocian manifestaciones de hiperactividad del sistema nervioso

autónomo como hiperacidez e hipermotilidad intestinal. Los síntomas aparecen de 2 a 4 horas

después de la ingestión de alimentos.

Los tumores de las células beta del páncreas (insulinomas) producen la hipoglucemia por

secreción exagerada de insulina. Pueden ser benignos o malignos, presentándose la

hipoglucemia antes del desayuno o de 2 a 4 horas después de una comida.

Los errores del metabolismo llevan a la hipoglucemia por déficit absoluto o relativo en la

producción de glucosa y son más frecuentes en niños; mientras que la hipoglucemia que se

presenta por el alcoholismo, casi siempre se asocia al ayuno durante su ingestión.

Fisiopatología

La glucosa es indispensable para el metabolismo cerebral. En condiciones fisiológicas, el

cerebro consume diariamente unos 120 gramos de ella como combustible, pero no puede

sintetizarla; y su función es dependiente casi totalmente de su aporte continuo por la circulación

arterial. Puede almacenarla en pequeñas cantidades en las células de la glia en forma de

glucógeno, pero que solo permiten mantener el metabolismo cerebral durante pocos minutos.

Son estas las razones por las que el organismo mantiene un estrecho control de la glucemia.

· Mecanismos fisiológicos de la homeostasis de la glucosa

En condiciones normales la concentración plasmática de la glucosa se mantiene entre límites

estrechos producto del equilibrio entre su ingreso y salida al espacio intravascular, lo que

depende en el primero de la absorción intestinal y de su producción endógena, y en el segundo

de su nivel de captación por los tejidos.

Una vez ingeridos los alimentos (período pospandrial) aumentan los valores de insulina

circulante producto de la mayor concentración de glucosa plasmática y a la acción de las

incretinas (hormonas intestinales liberadas durante la alimentación). La insulina es una

hormona secretada por las células b del páncreas en el periodo pospandrial anabólico, que

favorece el transporte de glucosa y aminoácidos al interior de las células de distintos tejidos

(muscular, adiposo y hepático), estimula la síntesis de proteínas y enzimas que intervienen en

la gluconeogenesis (biosíntesis de glucógeno) y la glucolisis (formación de CO2 y H2O en

aerobiosis y de lactato en anaerobiosis) e inhibe la lipolisis, la glucogenolisis y la

gluconeogenesis.

Después de 4 a 6 horas de la ingestión de alimentos, el metabolismo pasa a una fase de ayuno

o catabolia caracterizado por la disminución de la concentración de insulina e incremento de

cuatro hormonas llamadas contrarreguladoras de la glucosa:

1. Glucagón: secretada por las células de los islotes pancreáticos

2. Adrenalina: sintetizada por la médula suprarrenal

3. Cortisol: sintetizada en la corteza suprarrenal

4. Hormona del crecimiento: hipofisaria

Durante este periodo conocido como posabsortivo se suprime parcialmente la síntesis de la

glucosa y se incrementa su producción mediante la glucogenolisis (degradación del glucógeno

que se transforma en glucosa y ácido láctico), y la gluconeogenesis (formación de glucosa a

expensa de aminoácidos, lactatos y glicerol). La glucogenolisis provee el 75% de las

necesidades de glucosa en las primeras 12 horas de ayuno, mientras que la gluconeogenesis

produce el 25% restante; aunque posteriormente es esta última la principal proveedora, el

hígado el órgano efector de esta acción metabólica y la alanina su sustrato principal. Cuando el

ayuno es prolongado otra fuente importante de glucosa es la gluconeogenesis renal, basada

mas bien en la glutamina.

Si el estado de ayuno persiste, la glucemia disminuye paulatinamente al igual que su

utilización, y se produce el cambio hacia una economía energética a expensas de una lipolisis

de triglicéridos del tejido adiposo con la formación de glicerol y ácidos grasos libres, que se

transforman en el combustible principal de diversos tejidos, reduciéndose aun más la captación

de glucosa por el cerebro. También se forman a partir de los ácidos grasos libres los

cetoácidos acetoacetato e hidroxibutirato, cuya función es servir como energéticos sustitutivos

de la glucosa en el encéfalo.

El sistema contrarregulador es de gran importancia, ya que previene o limita las hipoglucemias

tanto fisiológicas como tras la administración de hipoglucemiantes, lo que protege así la función

cerebral. Es precisamente el hipotálamo el sitio anatómico donde se encuentran los sensores

más importantes del descenso de la glucosa, aunque también parecen existir en el hígado y el

páncreas.

Ante una hipoglucemia estos sensores envían estímulos que provocan la liberación de las

hormonas contrarreguladoras de la glucosa antes mencionadas, cuyo objetivo es aumentar la

concentración de glucosa por diversos mecanismos. El glucagón y la adrenalina son los más

importantes, ya que su acción contrarreguladora comienza de forma temprana; mientras que el

cortisol y la hormona del crecimiento no evidencian su papel contrarregulador hasta pasadas

unas horas de comenzada la hipoglucemia.

Existen otros factores que también pueden contribuir en la contrarregulacion como son:

Noradrenalina: Aumenta su concentración durante la hipoglucemia y por sus efectos a -

adrenérgicos inhibe la secreción de insulina, estimula la secreción de glucagón y en el ámbito

cerebral, actúa como neurotransmisor y en la regulación de la secreción de las hormonas

hipofisarias anteriores.

Acidos grasos libres: Su aumento durante el ayuno contribuye a la producción de glucosa

mediante la gluconeogenesis, y se utilizan como combustible principal de los tejidos.

Glucosa : Ante una hipoglucemia grave se produce glucosa endógena aun cuando faltan otros

factores contrarreguladores, pues es un sistema de emergencia de autorregulación hepática

para proteger al cerebro.

El deterioro funcional de algunas de las hormonas contrainsulares es suficiente para que pueda

desarrollarse una hipoglucemia grave, aunque el resto de las hormonas actúen normalmente o

incluso, incrementen su acción.

En los sujetos sanos el primer mecanismo defensivo es la disminución de la secreción de

insulina, lo que ocurre con niveles de glucosa plasmática de 4,4 mmol/L (80 mg/dL); mientras

que la liberación de hormonas cotrarreguladoras comienza a producirse en torno

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