Monografia

INTRODUCCION

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de atención de enfermería (P.A.E). Este método permite a los enfermeros prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnósticos, planificación, ejecución y evolución. Enfermería, en general, se trata de la asistencia y cuidados de otro individuo. De modo más específico, la enfermería se refiere a los cuidados del enfermo y al trabajo relacionado con la prevención y la salud.

Para realizar este cuidado humano del señor J.S.R la enfermera(o) necesita del proceso de cuidado de enfermería; herramienta fundamental para el logro de los objetivos de nuestros cuidados; este es un proceso interactivo que involucra a la enfermería y la persona cuidada como parte de la relación humana, con la finalidad de ayudar al otro ser humano a crecer y autorrealizarse, así como también a proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades individuales de la persona.

El presente caso clínico trata del cuidado de enfermería aplicado a la persona adulto mayor J.S.R. Haciendo uso del proceso enfermero el cual es indispensable para poder llegar a cumplir satisfactoriamente lo que estamos buscando, es decir el bienestar en todas las dimensiones de la persona; este proceso empieza con la etapa de valoración, que se realizó teniendo en cuenta el modelo de la teórica Virginia Henderson, en esta etapa se recopila, verifica, organiza y clasifica los datos sobre el estado de salud de la persona cuidada, estableciendo así una base de datos que nos permitirá continuar con los diagnósticos, este se realizó con previo análisis de los datos y constituye el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de enfermería.

Posteriormente se lleva a cabo la etapa de planificación donde se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como promover la salud, luego la ejecución considerada como la puesta en práctica de los cuidados de enfermería; la evaluación es la valoración de las respuestas humanas de la persona, la cual determina en qué medida se han alcanzado los resultados esperados.

Para que el proceso de cuidado de enfermería se logró cumplir satisfactoriamente, los cuidados brindados haciendo uso de nuestras habilidades y destrezas como futuros enfermera (os), así como se realizó en el caso del señor J.S.R, llegando a cumplirse en su mayoría los cuidados propuestos para mejorar su salud.

INDICE

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………… 1

I. VALORACIÓN

1.1 Datos generales………………………………………………… 4

1.2 Valoración según dominios………………………………..…… 4

1.3 Organización de datos…………………………………………. 39

1.4 Validación e datos……………………………………………… 42

II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

2.1 análisis e interpretación de los datos………….………………46

2.2 Formulación de diagnósticos de enfermería…………..…….. 49

III. PLANIFICACION……………………………………………………….. 50

IV. EJECUCION……………………………………………….…………... 55

V. EVALUACION………………………………………………………….. 60

ANEXOS…………………………………………………………………............ 63

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………….. 69

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE CHOTA

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ESTUDIO DE CASO CLINICO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

A. DATOS GENERALES

• Nombre y Apellidos: Julio Savedra Rivera

• Edad: 55 años Sexo: M Dirección: tacabamba

• Teléfono: ---- Fecha de ingreso: 12/12/14

• Motivo de Ingreso: Diabetes mellitus y fiebre tifoidea

• Hora de ingreso: 01. 45 pm

• Grado de instrucción: Primaria completa

• Ocupación/Profesión: Agricultor

• Familiar cuidador: Rosa Delgado Sánchez (hija)

B. VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?

Paciente refiere: “joven estoy mejorando"

¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?

Paciente refiere “si la medicina me va a sanar”

Comentario: Desconoce sobre la patología y sobre los cuidados. Se aprecia descuidado.

Estilos de vida/ hábitos.

Uso de tabaco u otro: Uso de Alcohol:

Sí No Sí No

Cant. / Frec.......................... Cant. / Frec............................

Comentarios........................................................................................................

Consumo de medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec. Ultima dosis

Insulina NPH c /8VI mañana

Glucosa 10 c/8h 850g mañana

Metformina 850 mg Ev 10 a.m.

Motivo e Incumplimiento de indicación médica:

Hábitos de higiene:

 Corporal: diario paciente refiere

 Hogar: diario

 Comunidad: no se

Comentario: se observa que el paciente está descuidado.

 Estilo de Alimentación: Normal

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Talla: 1.70 m Peso actual: 50 kg. IMC: 17.3

¿Ha tenido pérdida de peso antes de su ingreso?

No

Si

¿Cuánto?

Creo que diez kilos joven

¿Ha tenido ganancia de peso antes de su ingreso?

No

Si ¿Cuánto?________

a. Apetito

Normal Bulimia Anorexia

Comentario: joven a veces como y a veces no, porque como tengo diabetes y esta enfermedad no me permite comer casi nada de lo que me gusta además no tiene que faltarme la insulina. .

b. Abdomen

Normal Distendido Doloroso

c. Dentición

Buena Postiza (Dientes superiores e inferiores)

Faltan piezas Caries

Especifique:

d. Ruidos hidroaéreos

Aumentados normales

Disminuidos

Ausentes

e. Mucosa oral

Húmeda

Seca

Lesiones

f. Drenajes (Sondas, Ostomías)

Si No

Especificar.......................................................................

g. Tipo de dieta habitual

Sin sal

Sin azúcar

Sin grasas

Ninguna

Grupo de alimentos *v/s Grupo de alimentos *v/s Grupo de alimentos *v/s

Leche y derivados 0/s Verduras y hortalizas 1/s Grasas 0/s

Pan, arroz, papas, palta, cereales 2/s Carne, huevos 0/s Frutas 1/s

Legumbres 2/s Pescados 1/s Dulces 0/s

* (Veces por semana

Preferencias/ gustos:

Suplemento dietético:

Ingesta de líquidos cc/ día: Refiere “joven yo no consumo agua es casual”

Restricciones dietéticas: Ninguna

Intolerancia-alergia a ciertos alimentos: no.

h. Problemas digestivos

Masticación Deglución

Digestión Nauseas

Vómitos Pirosis

Otros: a pesar de tener prótesis mastica muy bien, no presenta problemas

i. Dieta prescrita durante hospitalización

Tipo: NPO (por hoy por que está en 1° día postoperatorio)

Formas de administración:

Vía oral/enteral/parenteral/otra

Especifique:

Vía oral: 750 cc

Vía parenteral: 216 cc

Agua metabólica: 131.12 cc

Volumen c/24 horas: 1097.12 cc

Calorías c/24 horas:.................................................................................

Frecuencia:...............................................................................................

j. Análisis documental

Fecha: 12 – 12– 14

En sangre: HEMOGRAMA:

Glucosa: 377mg/dl Sangre: O positivo

Hb: 13.3% leucocitos 17 100

EN ORINA COMPLETA

Leucocitos: 12 a 14 x campo

Urea: 67mg/dl

PH: 6

Creatinina: 2.0.

Otros...................................................................................................................

Hidratación

• Piel:

Seca Turgente Presencia de signo de pliegue

• Mucosas:

Húmedas

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