ODONTOLOGIA

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Bajo el término “patología de la articulación temporomandibular (ATM)” se engloban un

gran número de trastornos, no sólo de origen traumático, neoplásico, autoinmune, infeccioso

.... sino también los derivados de las alteraciones disfuncionales de su compleja estructura.

La ATM presenta un papel fundamental en la masticación, deglución, fonación y expresividad

facial, que la hace indispensable tanto para las necesidades básicas de alimentación

como para la vida de relación social del paciente.

Interviene en el desarrollo y crecimiento facial, tiene una importante representación en el

cortex sensorial, igual que el resto de estructuras faciales, y es un área anatómica donde la

patología, con frecuencia, produce una gran incapacidad física con secuelas psicológicas.

2. REPERCUSIÓN SOCIAL. EPIDEMIOLOGÍA

La patología más frecuente es la denominada “disfunción o trastorno interno de la ATM y

de la musculatura masticatoria”. Entidad muy frecuente, el 75% de la población ha tenido

algún signo a lo largo de su vida, y el 33% algún síntoma. Se estima una incidencia en nuestro

medio de 1´8-3´9 casos nuevos por cada 100 personas y año. Los signos aparecen por

igual en ambos sexos. Sin embargo las mujeres tienen síntomas con una frecuencia 3 veces

mayor, y la demanda de tratamiento es 9 veces mayor para ellas, posiblemente por una diferente

percepción del dolor. Tiene una incidencia mínima en la edad infantil.

En España, el 5% de la población, 700.000 varones y 1.400.000 mujeres, requiere tratamiento,

pero menos del 1% lo solicitan.

3. GESTIÓN SANITARIA DEL PROBLEMA

Hoy en día, el manejo de la patología de la ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar,

pudiendo intervenir cirujanos maxilofaciales, odontoestomatólogos, protésicos dentales,

fisioterapeutas, psicólogos y, si es preciso, unidades del dolor.

4. OBJETIVOS DE LA GUÍA

4.1- Incrementar la concienciación de los profesionales y pacientes sobre el problema

sanitario de la patología de la ATM.

4.2- Homogeneizar la actuación de los profesionales ante este tipo de trastornos.

Se aplica un especial énfasis en la exploración clínica y pruebas complementarias.

4.3- Ayudar al profesional a la toma de decisiones, mejorando la calidad de la atención

ofrecida al paciente.

Capítulo 19

Diagnóstico de la patología de la articulación temporomandibular (ATM)

269

5. ETIOLOGÍA

La disfunción de la ATM es de naturaleza multifactorial, habiéndose postulado diferentes

factores:

- p redisponentes, como el estrés, ansiedad, artritis degenerativa, hábitos parafuncionales.

Sobre ellos actuarían unos factores: iniciadores y perpetuadores, que producirían el desplazamiento

discal y la incoordinación témporo-menisco-condilar, como son: sobrecarga funcional,

traumatismos agudos, laxitud articular, aumento de la fricción articular, osteoartrosis.

La osteoartrosis puede ser primaria, postraumática o ser el estadio final de la disfunción

temporomandibular.

Las fracturas de cóndilo se suelen producir de forma indirecta, tras sufrir un traumatismo

mandibular.

Las causas más frecuentes de anquilosis verdadera (intracapsular) son los traumatismos, en

el mundo desarrollado, y las infecciones, en países en vías de desarrollo. Debe diferenciarse

de la pseudoanquilosis, extraarticular, y originada por hipertrofia de apófisis coronoides, fracturas

del arco zigomático, radioterapia, miositis osificante, etc.

Respecto a la luxación temporomandibular, la etiología es multifactorial, con múltiples

agentes predisponentes sobre los que actúa algún factor precipitante, como traumatismos, apertura

oral forzada, manipulaciones bajo anestesia general, etc.

Producen sinovitis autoinmune la artritis reumatoide o la artritis crónica juvenil.

La afectación por gota y pseudogota causa un depósito de cristales intraarticulares.

Se pueden originar artropatías infecciosas, en el seno de infecciones generalizadas, a

partir de órganos vecinos, o bien por inoculación directa.

La agenesia e hipoplasia condilar pueden hallarse en el contexto de cuadros sindrómicos.

La hipoplasia puede ser secundaria a traumatismos, infecciones, radioterapia, procesos autoinmunes,

tóxicos, etc.

La necrosis avascular es debida a causas muy diversas: sistémicas (infecciones, embolia

grasa, enfermedad de Gaucher, situaciones de hipofibrinolisis o hipercoagulabilidad), y también

locales (fracturas de cóndilo, cirugía ortognática, tratamiento ortodóncico, disfunción severa

de la ATM).

6. MEDIDAS PREVENTIVAS

Respecto a la disfunción de la ATM, al no conocerse claramente las causas, la prevención

primaria no es factible actualmente. Una vez hecho el diagnóstico, sí se puede frenar la

progresión, por lo que la prevención secundaria y terciaria sí parece desarrollable a corto

plazo.

Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

270

Ante patología traumática, es evidente que en deportes o actividades de riesgo se deben

utilizar las protecciones adecuadas: mentoneras, protectores dentales, cascos integrales..

En las enfermedades autoinmunes, el tratamiento sistémico de la misma puede evitar o

retrasar el progreso a nivel de la ATM.

7. ENTIDADES CLÍNICAS

No hay unanimidad entre los diferentes profesionales para clasificar la patología de la

ATM y estructuras relacionadas. Las diferentes clasificaciones pueden ser complementarias unas

de otras. Presentamos una de ellas:

- CLASIFICACIÓN DE LA ASTJS (American Society of Temporomandibular Joint Surgeons)

DE LOS DESÓRDENES DE LA ATM Y ALTERACIONES MUSCULARES RELACIONADAS -

Patología intraarticular, intracapsular.

1.- MENISCO

a. Desplazamiento

b. Deformidad

c. Adherencias

d. Degeneración

e. Lesión

f. Perforación

g. Alteraciones del desarrollo

2.- INSERCIONES DISCALES

a. Inflamación

b. Lesión: contusión, laceración, hematoma.

c. Perforación

d. Fibrosis

e. Adherencias

3.- SINOVIAL

a. Inflamación/efusión

b. Lesión

c. Hipertrofia-hiperplasia sinovial

d. Inflamación granulomatosa

e. Infección

Capítulo 19

Diagnóstico de la patología de la articulación temporomandibular (ATM)

271

f. Artrítides

g. Condromatosis sinovial

h. Neoplasias

4.- FIBROCARTÍLAGO ARTICULAR

a. Hipertrofia-hiperplasia

b. Condromalacia:

Fisura

Fibrilación

Abrasión

Erosión

5.- ALTERACIONES DEL CÓNDILO Y FOSA GLENOIDEA

a. Osteoartritis, osteoartrosis.

b. Necrosis avascular, osteonecrosis.

c. Reabsorción

d. Hipertrofia

e. Anquilosis fibrosa y ósea

f. Artropatía implantaria

g. Fractura/luxación

Patología extracapsular, extraarticular

MUSCULOESQUELÉTICA, MASTICATORIA

- Osea: mandíbula, temporal, apófisis estiloides.

- Alteraciones del desarrollo: hipoplasia, hipertrofia, malformación, anquilosis.

- Fracturas

- Enfermedad metabólica

1.- Enfermedades sistémicas inflamatorias (conectivopatías/ artrítides)

2.- Infecciones

3.- Displasias

4.- Neoplasias

5.- Alteraciones músculo-tendinosas

Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

272

6.- Alteraciones del desarrollo

7.- Lesiones

8.- Inflamación

9.- Hipertrofia

10.- Atrofia

11.- Contractura, fibrosis

12.- Alteración metabólica

13.- Fibromialgia

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO

1.- Distrofia simpática refleja

8. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico inadecuado es frecuente y la principal causa de fracaso del tratamiento.

Cuanto más preciso sea el Dº, menos complejo y mas predecible será el tratamiento.

8.1. Historia clínica

Junto con la exploración, debe de efectuarse de forma sistemática.

Se deben de abordar unos ítems, que podrían ser:

- Síntoma principal por el que acude el paciente: chasquidos, crepitación, dolor, limitación

de la apertura oral .

- Síntomas uni o bilaterales.

- Nivel de dolor, según VAS. Localización, duración, evolución.

- Hábitos parafuncionales;

- Accidentes y traumatismos cráneo-cérvico-faciales; infecciones.

- Alteraciones del sueño. Factores posturales.

- Antecedentes de aperturas prolongadas.

- Episodios de bloqueo o luxación mandibular.

- Cefaleas, dolor cervical o dolor de dientes.

- Cambios recientes en la oclusión.

Capítulo 19

Diagnóstico de la patología de la articulación temporomandibular (ATM)

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8.2. Exploración

Valorar simetría facial.

La palpación puede evaluar la presencia de:

- Tumefacción, inflamación.

- Chasquidos o crepitación.

- Desplazamiento condilar.

- Artritis.

-

...